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[关键词] 宫内妊娠;卵巢黄体破裂;异位妊娠 [中图分类号] R711.75 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)06(a)-127-01
笔者在工作中遇到1例妊娠合并卵巢黄体破裂误诊为异位妊娠患者,现将具体情况报道如下,以供借鉴。
1 病例资料
患者,37岁,因“停经33 d,下腹坠痛3 d,加重1 h”于2009年8月26日17∶20急诊入院。患者平素月经规律,现停经33 d,3 d前自查尿妊娠试验阳性,当日下午出现下腹坠痛,右下腹为著,无转移性腹痛,无恶心、呕吐,无阴道流血,未诊治。入院前1 h突然右下腹疼痛加重,伴肛门坠胀,遂来诊。妇科检查:外阴发育正常,阴道通畅,宫颈光滑,子宫前位,正常大小,活动好,轻压痛,右附件区增厚,未扪及明显包块,压痛明显,左附件区轻压痛。辅助检查:尿妊娠试验阳性,血常规:HGB 105 g/L。彩超:子宫内膜增厚约1.2 cm,宫腔内可见一宽约0.6 cm液性暗区回声,右侧附件区可见一3.0 cm×1.7 cm实性略强回声,边缘欠清晰,子宫直肠窝内见深约4.0 cm不规则液性暗区,考虑异位妊娠。
即行腹腔镜探查术。术中见:盆腔游离积血约500 ml,子宫前位,正常大小,双侧输卵管完整,外观正常,左侧卵巢外观正常,右侧卵巢增大约4 cm×4 cm,饱满,卵巢游离缘可见一0.5 cm破口,见活动性出血,拟诊右侧卵巢妊娠,行妊娠胚物清除术。扩大右卵巢破口,表面可见黄体,深部有一0.3 cm×0.3 cm紫蓝色囊泡,清除囊泡及黄体,卵巢创面双极电凝止血。取出标本,清理盆腔积血约450 ml,置入腹腔引流管1条,结束手术。
术后第1天,患者感觉轻微腹痛,无头昏、恶心、无阴道流血,腹腔引流出250 ml淡红色液体。自术后第2天,患者一般情况好,无腹痛,少许阴道出血。术后第3天(8月29日)病理回报:(右卵巢)送检组织示黄体及出血、坏死组织。不排除持续性异位妊娠可能。嘱查血β-HCG,复查彩超。8月30日血β-HCG结果回报6 237.21 IU/L,彩超示:宫腔内见宽约0.7 cm液性暗区,宫腔内外均未见孕囊反射,盆腔内未见明显异常。患者仍有少许阴道流血,轻微恶心,无腹痛。考虑宫内妊娠,嘱5 d后复查彩超。9月4日彩超示宫颈内口上缘见孕囊反射,约0.9 cm×0.7 cm,内见卵黄囊,双侧附件区未见异常,盆腔内无积液。即行人工流产术:阴道少许血迹,宫颈紫蓝色,颈口松,堵塞少许蜕膜样组织,子宫前位,约40 d妊娠大小,质软,活动好,无压痛,双附件未见异常,术前宫腔9 cm,清出组织约10 g,内见完整孕囊,术后宫腔8 cm,宫缩好,流血不多。次日出院,半个月后随访患者无异常。
2 讨论
黄体破裂好发于14～30岁的年轻女性,一般发生在经前期,机制尚不十分清楚,目前认为破裂出血发生在黄体血管形成期,可能是血管破裂使黄体中心腔压力增高,自发或在外力作用下导致黄体破裂所致。临床上多是下腹部受到撞击、跌倒、剧烈活动以及性生活为常见诱因,由于腹腔内压升高,使成熟的黄体发生破裂。宫内妊娠合并黄体破裂在临床上极其少见,偶有报道[1],但是发生时比较危险,非常容易误诊为异位妊娠。卵巢黄体破裂出血合并宫内妊娠,临床表现与异位妊娠破裂出血表现极为相似,如患者有停经史,尿HCG 阳性,急性下腹痛,移动性浊音阳性,后穹隆穿刺抽出不凝血等,同时由于妊娠早期黄体破裂,在行彩超检查时,不一定能显示宫内孕囊影像,而提示附件包块、盆腔积液等影像资料,故临床上极易被误诊为异位妊娠[2]。本例患者既有停经史,又出现了腹痛,彩超宫内未见孕囊,盆腔内见积液及不规则强回声包块,所以才误诊为异位妊娠。术中也将看到的右侧卵巢内的蓝色小囊泡误以为妊娠囊,好在术后病理诊断不符合异位妊娠,才又想到进一步查血β-HCG,复查彩超,进而做了人工流产手术。
黄体破裂的治疗原则是将破裂的黄体剔除后再行缝合,目前多在腹腔镜下完成手术。如黄体破裂合并宫内妊娠,患者又有生育要求,则应尽量保留黄体组织,以免体内激素水平下降诱发流产[3]。
分析该例误诊原因:①宫内妊娠合并黄体破裂较少发生,且发病急,临床医生认识不足。②停经时间短,妊娠囊尚未形成。③术前的辅助检查缺乏特异性。因此在临床工作中, 对于该类患者应注意鉴别。动态监测血β-HCG 及B 超,可及时了解病情发展情况[4], 必要时行诊刮术以明确诊断。同时将病情及时与患者及家属沟通, 避免不必要的误会及纠纷。
[参考文献]
[1]罗华,杨秀丽.早孕合并卵巢黄体破裂误诊为异位妊娠临床分析[J].临床误诊误治,2003,19(16):313.
[2]苏应宽,徐增祥,江森.新编实用妇科学[M].济南:山东科学技术出版社,1995: 523- 524.
[3]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005:305-310.
[4]陈京亭. 异位妊娠及黄体破裂腹腔内出血142 例临床分析[J].黑龙江医药科学,2003,26(3):70.
(收稿日期:2010-04-07)
