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[中图分类号]R473.74 [文献标识码]B [文章编号]1672-4208(2010)15-0048-02 下肢深静脉血栓(DVT)是指血液在深静脉腔内不正常地凝固，阻塞静脉管腔导致静脉回流障碍的一种急危重病症，是神经外科患者可能发生的严重并发症之一。早期发现并采取积极的综合治疗及护理措施将大大改善DTV患者预后和生活质量。现就我院神经外科2005年4月～2010年2月收治的26例合并DVT患者，经过我们的精心护理，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
本组26例深静脉血栓患者，男18例，女8例；年龄57～76岁。脑外伤16例，高血压脑出血10例，其中高血压脑出血患者既往均有高血压病史、冠心病史4年以上，均伴有不同程度地一侧肢体偏瘫。深静脉血栓均发生于瘫痪下肢，并经彩色多普勒检查所证实，其中发生于整个下肢者18例，膝关节以下者8例。临床症状主要有患肢肿胀、变粗、触之发硬、皮肤色素沉着、淤血性溃疡等。26例患者中1例发生双下肢深静脉血栓，并发肺栓塞经抢救无效死亡。其余患者治疗8～15d后肢体肿胀明显减轻。
2 发病原因分析
2.1血流速度缓慢血流速度缓慢首先是白细胞，然后是血小板在血流的周围层聚集，血小板沉积在血管内膜上，构成血栓形成的核心。血流速度减慢后，可使血液中的细胞成分停驻于血管壁，最后形成血栓。一方面神经外科患者由于病情危重，一旦出现昏迷可造成肢体运动障碍，也可因功能区脑组织压迫或损伤周围神经造成肢体瘫痪，失去了肌肉收缩或肢体活动对血液回流的促进作用，从而肢体缺乏主动或被动活动可造成血栓形成；神经外科患者恢复时间较长，需长时间卧床，家属担心因翻身等活动可能导致颅内再出血，常减少翻身及四肢活动程度及次数，致使血流速度缓慢。因静脉血流缓慢，在瓣窦内形成涡流，使瓣膜局部缺氧，引起细胞粘附分子表达，促使血栓形成。高龄老年人静脉逐渐老化，中层弹力纤维减少，胶质纤维增多，内膜变厚，静脉瓣膜萎缩和静脉弹性减低，肌肉松软，使血流减慢。且老年人常合并糖尿病、高血脂等使血粘滞度增高。
2.2血液高凝状态高凝状态神经外科患者由于颅高压症状出现的频繁呕吐、输液量的限制、应用20％甘露醇或呋塞米进行脱水降颅压治疗，造成机体水分大量丢失，使血液处于浓缩状态；高血压患者本身多伴有高血脂、高血糖，从而可出现血液粘稠度增高；部分颅内肿瘤及重型颅脑损伤患者一旦出现下丘脑损伤就会出现高热、高血糖、尿崩、应激性溃疡等症状，从而增加血液粘稠度，增加水分丢失，减少水分摄入而造成血液高凝状态。颅脑损伤外伤后凝血系统应激性处于活跃状态，外伤早期常应用大剂量止血药物，进一步促使血液处于高凝状态。
2.3静脉损伤
静脉壁损伤手术创伤包括深静脉穿刺、输液针的长期留置可直接破坏血管内皮细胞，暴露内皮下胶原等成分，激活内源凝血系统；静脉内应用刺激性强的药物如20％甘露醇、七叶皂甙钠、尼莫同等均对静脉血管有较强的刺激。长期反复使用可造成静脉壁受损，血管通透性增加，易发生药液渗漏。不仅威胁血管周围组织，同时加重受累血管的炎性刺激，可造成静脉炎的发生，尤其在下肢。
3 护理
3.1一般护理(1)严密观察，做到早发现早治疗，加强巡视，除观察肢体活动情况外，还应观察肢体有无肿胀，皮肤色泽温度等；若出现不明原因的肢体肿胀和疼痛时，应警惕下肢深静脉血栓形成的可能，及时通知医生采取措施，并做好护理记录及交接班。(2)血栓形成后10～14d绝对卧床休息，并使上半身抬高15度，下肢抬高25度，膝关节屈曲15度，这种体位能使髂股静脉呈松弛不受压状态，缓解肿胀疼痛。尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物浓度。还需使患肢高出心脏平面20～30cm。定时更换体位，早期进行下肢肌肉收缩，有利于静脉回流。及时穿弹力长筒袜，捆弹力绷带使小腿肌肉间断性受压迫以加速下肢静脉回流，减轻肿胀。多安慰患者或家属，保持乐观情绪，积极配合训练，以减轻症状，取得最佳疗效。(3)禁止按摩，避免发生血栓脱落，造成肺动脉栓塞。如患者出现烦躁、咳嗽、胸闷、胸痛、呼吸困难、口唇紫红、咳痰带血、血压下降等异常情况，应高度警惕肺动脉栓塞的可能性，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽和剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，急性呼吸窘迫者给予气管插管或机械通气。进食高维生素、高蛋白食物。保持大便通畅，以减少因用力排便，腹压增高影响的下肢静脉血回流。(4)每日测量患者双下肢髌上、髌下及踝上10cm处的周径，注意观察患肢温度、皮肤色泽、张力。皮肤的颜色和温度是反映肢端血运的重要标志。当皮肤颜色逐渐红润、肿胀逐渐消退时，说明缺血症状得到改善。注意患肢的保暖，防止室温过低致血管痉挛，室温宜保持在25℃左右。
3.2使用溶栓药及抗凝药的护理应了解患者有无出血性疾病病史，并密切观察有无出现出血倾向，如皮肤粘膜出现出血点、齿龈出血、尿血、便血及阴道出血等，随时监测凝血功能的变化。静脉输液时应尽力避免在下肢进行，特别避免在偏瘫下肢同一静脉反复穿刺。静脉留置针每3～5d更换1次，持续滴液不应超过48h，穿刺部位如出现发红等炎症反应，重建有效通道，输液时肢体要注意保暖。各种注射完毕后应注意延长穿刺处的压迫时间，用药期间定时测定凝血时间。
4 讨论
深静脉血栓可发生于任何年龄，但随着年龄的增加，深静脉血栓的发病率明显升高，本组病例平均年龄约66.3岁。深静脉血栓形成在颅脑损伤及脑出血患者虽是不常见的并发症，但该类患者存在DVT发生的多种危险因素，目前它的发病率在不断升高，其根本原因与目前认识不足、护理针对性及预见性不强有关。深静脉血栓形成的最大的危害是栓子的脱落，血栓脱落有逆流到肺、心、脑而发生该器官栓塞的可能，下肢深静脉血栓是导致肺栓塞的重要原因，严重时可造成猝死。密切观察患者有无胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难、脉搏增快等表现，如有应考虑并发肺栓塞的可能，应立即使患者平卧，避免深呼吸，同时给予氧气吸入，进食低脂并且含高纤维的食物，保持大便通畅，减少因用力过度，腹压增高影响下肢静脉回流。
因此护理人员应重视深静脉血栓的预防和护理，护士在护理过程中应主动关心患者的生活和心理需要，严密观察病情，提前预防，减少发病，积极治疗，提高再通率，避免并发症，减轻患者痛苦。在我科治疗和护理后的患者大部分能够再通，对今后的工作、生活不会有太大影响，关键是需要患者及家属的大力配合及医护人员的精心、耐心、专心，这样就会大大降低临床深静脉血栓的发生率。
