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【摘要】 目的 探讨脑分水岭的临床特征及诊治。方法 回顾分析52例患者的临床资料。结果 52例患者症状均明显改善,无1例死亡。结论 CWSI的治疗与其他脑梗死基本相同,以改善脑循环、增加脑血流供应为主,特别注意基础病因的治疗,如纠正低血压、治疗休克、补充血容量;倘若存在颈内动脉高度狭窄或闭塞者,则必须行颈内动脉内膜切除术或颅内外动脉搭桥手术,但因其手术的复杂性和高风险性等因素受到一定的限制;存在心源性或动脉源性栓塞可能,应予抗凝或抗血小板凝集疗法;同时对原存在的心脏病进行适当处理;血流变异常者认真纠正;严格甘露醇在脑梗死治疗中应用的指征。
【关键词】 脑分水岭梗死;发病原因;诊治
脑分水岭梗死(CWSI)是指脑内相邻的较大血管供血区之间局限性缺血,主要位于大脑皮质动脉供血区之间和基底节区小动脉供血区之间的边缘带组织。头颅CT可明确显示病灶部位和范围。现将我院2005年6月至2009年12月收治的52例CWSI的临床资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组52例,男32例,女20例,年龄48~82岁。患者均经颅脑CT证实为幕上脑分水岭梗死。本组均为急性起病,其中偏瘫23例,单瘫7例,偏盲10例,偏身感觉障碍19例,失语12例(运动性失语4例,经皮层运动性失语7例,经皮层感觉性失语1例),意识障碍5例(昏睡2例,浅昏迷3例)。
1.2 伴发疾病 高血压10例,糖尿病15例,冠心病17例,高血脂8例,肺心病6例。病前诱因:降压药物应用不当致血压过低10例,快速型心房纤颤15例,消化道出血5例,严重腹泻5例,无诱因17例。
1.3 CT或MRI检查 全部病例均行头颅CT或MRI检查,CT图像上CWSI梗死灶为低密度改变,皮层梗死多呈楔型,底面向外,尖端向内,皮层下呈条索状或断续线状。MRI为长T1、长T2信号。合并腔隙型脑梗死20例,皮质下动脉硬化性脑病6例,脑萎缩5例。单侧CWSI 50例,双侧CWSI 2例。彩超或TCD检查25例;单侧颈内动脉闭塞7例,狭窄26例;单侧大脑中动脉闭塞8例,狭窄12例;单侧大脑前动脉狭窄10例;双侧颈内动脉狭窄1例。
1.4 治疗及预后 本组病例均给予纠正血压,停用或减少降压药物的应用,右旋糖酐40、706代血浆等扩容提高灌注压,补液调整饮食,抗凝、抗血小板药物治疗。52例患者症状均明显改善,无1例死亡。
2 讨论
2.1 脑分水岭梗死的病因有 因脑血流循环在体循环中位置较高,对缺血缺氧最敏感,而脑分水岭区距心脏最远,故最易受体循环血压及有效循环血量的影响,特别是原有动脉硬化已导致慢性脑供血不足的老年人,对血管调节功能减退,一旦血压降低极易发生脑分水岭梗死;由动脉粥样硬化导致,约90%病变位于颈动脉起始部,当血管横截面积减少50%以上时,血管远端压力便会受影响易导致CWl;心脏疾患造成的脑灌注压下降或附壁血栓选择性进入分水岭区终末血管可导致CWI;高血脂症、真红细胞增多症、血小板黏附及凝聚亢进等血流变学异常也是导致CWI的常见原因之一;后交通动脉解剖变异:后交通动脉连接颈内动脉与椎基底动脉,是Willis环前后半环的通路,一侧颈内动脉闭塞后,患者脑灌注依赖于侧支血流,主要来源通过wil1is环动脉,如果同侧后交通动脉直径≥1 mm,则可保护脑灌注,避免发生CWI,如同侧后交通动脉直径≤1 mm或缺如,则易发生CWI。
2.2 临床表现与分型 脑分水岭梗死因梗死部位不同而出现不同的神经功能缺损表现,分三型:皮质前型,见大脑前、中动脉分水岭脑梗死,多在额顶交界区,表现偏瘫,偏身感觉障碍,强握反射,运动性失语,局灶性癫痫;皮质后型,发生在大脑中动脉与大脑后动脉皮层支的边缘带,分布在顶枕颞交界区,表现象限盲、偏盲、记忆力减退或Gerstman综合征,无偏瘫或偏瘫轻;皮质下型,见于大脑前、中、后动脉皮层支与深穿支交界区,多在侧脑室额角后外方,外囊与基底节区,呈串珠,链状,索条状,表现纯运动性轻偏瘫,感觉障碍,不自主运动。
2.3 CWSI患者颅脑CT表现和一般脑梗死相似,多于发病24 h后出现低密度改变。CT平扫表现为梗死区白质内低密度影,呈条形、楔形或类圆形,以额顶、顶枕部多见。灰质由于血流再灌注呈等密度影,当注射造影剂后皮层部位出现明显强化。还可表现为侧脑室旁深部白质低密度影,常出现在侧脑室体部周围或三角区。MRI在起病3 h即可显示长T1、长T2信号区,对梗死位置、形状的显示优于CT。对早期CT扫描阴性者尤其重要,应积极寻找低血压、颈内动脉、脑内大动脉狭窄或闭塞、微栓子、心脏疾患等证据。根据临床表现,结合CT、MRI特征性改变,可做出诊断。TCD对颈内动脉、脑内大动脉狭窄或闭塞的诊断有很大价值。
2.4 CWSI的治疗与其他脑梗死基本相同,以改善脑循环、增加脑血流供应为主,特别注意基础病因的治疗,如纠正低血压、治疗休克、补充血容量;倘若存在颈内动脉高度狭窄或闭塞者,则必须行颈内动脉内膜切除术或颅内外动脉搭桥手术,但因其手术的复杂性和高风险性等因素受到一定的限制;存在心源性或动脉源性栓塞可能,应予抗凝或抗血小板凝集疗法;同时对原存在的心脏病进行适当处理;血流变异常者认真纠正;严格甘露醇在脑梗死治疗中应用的指征。
参 考 文 献
[1] 吴江.神经病学.人民卫生出版社,2006:169.
[2] 温昌明.脑分水岭梗死40例临床分析.中国实用神经疾病杂志,2008,11(12):75.
[3] 范淑侠.分水岭脑梗死32例临床分析.中国医师杂志,2004,6(6):05.
