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【摘要】 目的：探讨腹腔镜下大部胃切除术的有效率及可行性。方法：回顾性分析我院自2005年2月到2010年12月采用腹腔镜下大部胃切除术治疗进展期远端胃癌的病例32例的临床资料。结果：本组32例均顺利完成手术，手术时间、平均清扫淋巴结、术后肛门排气时间都比较好，同时并发症发生率为12.5%，死亡率为3.1%，显示了良好的效果。结论：腹腔镜辅助大部胃癌切除术不仅可以应用于早期胃癌，也可以应用于经过选择的进展期晚期胃癌患者，疗效安全可靠，在技术上也是安全可行的，值得在临床推广应用。
【关键词】 腹腔镜；胃切除术；安全；并发症
众所周知，很多胃癌被发现时，多数已属进展期胃癌，多数需要切除治疗。虽然腹腔镜胃癌手术时间较传统开腹手术要长，但微创优点明显，如术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、住院时间短、腹壁瘢痕小，腹腔镜手术的优越性[1-2]。我院自2005年2月到2010年12月采用腹腔镜下大部胃切除术治疗进展期远端胃癌的病例32例，获得了很好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组32例均为经胃镜检查确诊的进展期远端胃癌患者。其中男性20例，女性12例。年龄最小24岁，最大78岁，平均55.5±8.5岁。肿瘤位于贲门及胃底部7例，胃体部10例，胃窦部15例。术前合并疾病：高血压病8例，糖尿病4例，贫血3例，心律失常4例，肝硬化2例。
1.2 治疗方法 所有患者常术前规行上消化道钡餐及电子胃镜或超声胃镜检查，明确病变部位及病理类型，排除肝脏及其他部位转移，周围脏器侵犯，心肺肝肾等重要脏器无法耐受手术的疾病。同时所有患者被告之手术风险及腹腔镜手术优缺点。采用气管插管全麻，取仰卧位，两腿分开。采用4孔进行腹腔镜胃癌手术，分别在脐下做一个长约1.0cm切口，放置Trocar作为腹腔镜观察孔，充入二氧化碳气体并维持气腹压力在1-15mmHg范围。充分暴露术野，将大网膜向头侧翻起，用超声刀离断结肠肝曲部大网膜，进入横结肠系膜前后叶间隙，沿胰腺表面剥离胰腺被膜，清扫幽门下，继续分离胰腺被膜至胰腺上缘，打开肝十二指肠韧带，清扫肝十二指肠韧带内肝固有动脉周围结。继续游离结肠脾曲大网膜至胃大弯侧无血管区，至此腹腔镜下清扫操作结束。取上腹正中切口长约6cm，保护切口，将胃提出腹腔外，剥除横结肠中段大网膜及系膜前叶至胰腺下缘，清除淋巴结。术毕常规放置一条右上腹腔引流管，清洗腹腔，关腹。
1.3 观察指标 观察患者的手术时间、平均清扫淋巴结、术后肛门排气时间，同时进行术后病理诊断，分析术后并发症情况。
2 结果
2. 手术时间、平均清扫淋巴结、术后肛门排气时间 32例大部胃切除术全部手术成功，手术时间最短140分钟，最长240分钟，平均(185.5±30.5) 分钟；平均清扫淋巴结(16.5±4.5)枚，术后肛门排气时间最长6天，最短2天，平均为(3.5±1.2)天。
2.2 病理诊断 所有患者进行病理诊断，结果显示胃高分化腺癌5例，中分化腺癌10例，低分化腺癌6例，粘液腺癌1例，印戒细胞癌10例。按TNM分期，0期3例，Ia期10例，Ib期4例，IIc期3例，IIIa期7例，IIIb期6例，IV期2例。
2.3 并发症 本组患者在治疗后发生并发症4例，发生率为12.5%，其中死亡1例，死亡率为3.1%，为术后第四天出
现呼吸功能衰竭，经抢救无效死亡。1例术后出现吻合口瘘伴出血，经再次手术治疗后恢复。1例出现粘连性肠梗阻，经对症治疗后治愈。1例出现肺部感染，经抗炎治疗后治愈。
3 讨论
外科手术切除仍是目前胃癌的主要治疗手段，随着技术的发展，腹腔镜的应用越来越多。当前腹腔镜早期胃癌根治术的手术方式主要有腹腔镜D1、D1+Q、D1+B及D2根治术，另外还有保留胃功能的腹腔镜胃癌手术，如保留迷走神经及保留幽门的手术[3]。 有研究报道85例早期胃癌行腹腔镜胃手术，其中行根治性远端胃切除术74例，楔形切除术7例，胃腔内黏膜切除术4例，结果显示术后疼痛轻，恢复快，平均术后下床时间早，近期效果好。还有研究报道43例早期胃癌行腹腔镜辅助下胃癌根治术，其中15例胃黏膜癌行D1根治术，28例胃黏膜下癌行D1+Q根治术，术后平均随访37.3月，无复发，认为腹腔镜手术可以达到对早期胃癌根治效果 。在大样本上，日本多个医疗中心在早期胃癌的腹腔镜手术方面做了大量工作，2001-2010年10年间，日本共进行260例腹腔镜胃腔内黏膜切除术，1428例腹腔镜下胃楔形切除术，2600例腹腔镜辅助下远端胃切除及淋巴结清扫术。
本组32例中都为进展期胃癌胃癌，均顺利完成手术。手术时间、平均清扫淋巴结、术后肛门排气时间都比较好，同时并发症发生率为12.5%，死亡率为3.1%，显示了良好的效果。我们的成功经验为：遵守肿瘤外科治疗的原则，包括根治清扫的范围和无瘤技术，准确找到手术平面，完全可以做到彻底的淋巴结清扫和很少的手术出血。中段大网膜及横结肠系膜前叶的切除，我们留待开腹取标本时进行，节省了手术时间，进一步减少了患者损伤。
总之，腹腔镜辅助大部胃癌切除术不仅可以应用于早期胃癌，也可以应用于经过选择的进展期晚期胃癌患者，疗效安全可靠，在技术上也是安全可行的，值得在临床推广应用。
参考文献
[1] 余佩武，王自强，张超，等.腹腔镜辅助下根治性胃切除术17例临床初步报告[J].第三军医大学学报，2004，26(2)：1869-1871．
[2] 余佩武，王自强，张超，等.腹腔镜辅助下根治胃癌的23例临床报告[J].外科理论与实践，2004，9(3)；461-463．
[3] 陈凛，李荣，田文，等.腹腔镜下胃癌根治术3例[J].中华胃肠外科杂志，2004，7(2)：175-176．
