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[摘要] 目的：探讨经尿道前列腺电切术（TURP）治疗良性前列腺增生（BPH）术后反复出血的原因与处理方法。方法：对7例BPH患者TURP术后反复出血进行分析。结果：术后6例出血2次，1例出血3次，保守治疗及电凝止血治愈。结论：全面的术前分析及准备，准确的术中及术后处理，是减少TURP出血的关键。
[关键词] 经尿道前列腺电切术；前列腺增生；术后反复出血
[中图分类号] R697+.32 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）02（b）-159-02
目前，TURP是治疗BPH的最重要方法。术后并发症包括出血、感染、尿道狭窄、尿失禁、逆行射精、TUR综合征等。出血是最主要，也最棘手的，出血较多时病情危急。本院2003年1月～2010年6月行TURP术后发生明显出血39例，其中7例2次以上出血，现报道如下：
1 资料与方法
1．1 一般资料
本组7例，年龄63～87岁，平均72.5岁。经直肠前列腺超声示前列腺大小70～120 ml，残余尿量70～300 ml。术前并发高血压5例，糖尿病3例，慢性肾功不全1例，长期口服抗凝药2例。术前血常规及凝血功能检查均正常，经口服药物控制血压，胰岛素泵控制血糖，停用抗凝药2周手术。
1．2 手术情况
连续硬膜外麻醉，取截石位，耻骨上膀胱造瘘用5％甘露醇作冲洗液。电切后检查术野无明显出血，冲洗液基本清亮。术后留置气囊尿管，气囊内注水30~50 ml，牵引固定不超过24 h，手术时间55～120 min，平均75 min。术后0.9%氯化钠溶液持续膀胱冲洗，同时静脉应用止血药物。
1．3 术后出血表现
尿管引流液血色突然明显加重，或尿管阻塞、冲洗出多量血凝块。6例患者术后发生2次出血，1例患者术后发生3次出血。
1．4 处理方法
出血早期加快膀胱冲洗速度，静脉用止血药；牵拉气囊尿管压迫膀胱颈部止血；有血凝块者用50 ml注射器加压抽吸；烦躁、不配合患者给予制动、镇静治疗。膀胱痉挛频繁者应用酒石酸托特罗定片口服（2 mg，qd）和双氯芬酸钠栓纳肛（50 mg，qd/bid）。必要时调整导尿管气囊的位置及气囊注水量。若无明显好转，立即转行电凝止血术。先清除血凝块，通常出血点常隐藏在血凝块下面。动脉出血，电凝后冲洗液马上澄清。
2 结果
首次出血：7例均发生在术后24 h内，2例保守治愈，5例电切镜下止血；二次出血：发生在术后3 d~1周内，6例保守治愈，1例再次电凝止血；三次出血：已2次电凝止血患者于术后20 d第3次出血，经绝对卧床制动，输注压积红细胞、血小板等5 d后出血渐止，继续观察10 d出院。
3 讨论
TURP术后出血多发生于术后早期（24 h以内）及术后1～4周。有研究者用铬51标记方法[1]测得手术开始到术后3 d，平均失血量超过500 ml。本组患者，除了常见的如高龄、高危、解剖及手术因素、膀胱过度充盈、术后活动过度、不稳定膀胱等因素可能存在外，分析有以下因素：
患者因素：7例中，并发高血压5例，糖尿病3例，慢性肾功不全1例，长期口服抗凝药2例。患者患上述疾病多年，全身血管，包括前列腺血管存在血管硬化，收缩不良等情况，术后血管再次开放致多次出血。
抗凝药物的影响：2例患者长期应用阿司匹林肠溶片5年以上，虽停药2周，但其长期影响不能排除。一项多中心的研究报告指出：术前口服抗凝药是TURP术后出血的一个独立影响因子，明显增加出血可能性[2]。
可能存在的凝血功能异常：1例患者三次出血，2次电凝止血均未见明确出血位置，将可疑位置大范围电凝，观察冲洗液颜色满意。治疗期间请相关科室多次会诊，并行相关凝血功能检查均无明显异常。最后一次出血时，家属及患者本人几乎处于绝望状态，医务人员亦十分无奈，笔者为此患者管床医生，注意到输注血小板时，出血状况有较明显的改善，而此前外周血血小板计数及相关功能测定均正常。常规治疗同时，每日加用1~2人份血小板，5 d后膀胱引流液完全清亮，再观察10 d后出院。请血液科会诊并分析病情，考虑可能存在患者本身血小板功能障碍导致的凝血功能异常。
对于上述顽固性反复出血的患者，若一般治疗及电凝止血无效，可考虑行髂内动脉栓塞或髂内动脉结扎治疗出血，疗效确切。
随着TURP手术技术的提高，出血率已大大减少。并且应用等离子双极电刀，出血率比单极电刀降低34%，尤其是大出血降低81%[3]。虽然其他经尿道手术技术如绿激光等正逐渐在临床应用，但TURP仍然在相当长的时间内在BPH的治疗中占据主导地位[4-5]，故上述反复出血病例的报道仍可为广大同行提供一些参考。
[参考文献]
[1]Aurelien Descazeaud,Abdel Rahmene Azzousi,Charles Ballereau,et al. Blood Loss During Transurethral Resection of the Prostate as Measured by the Chromium-51 Method[J]. Journal of endourology,2010,11:1813-1816.
[2]Aurélien Descazeaud,Gregoire Robert,Souhil Lebdai,et al.Impact of oral anticoagulation on morbidity of transurethral resection of the prostate[J]. World J Urol,2010,10:1007.
[3]Tim Fagerstrm, Claes R, Nyman, Robert G,et al.Bipolar transurethral resection of the prostate causes less bleeding than the monopolar technique[J]. BJU international, 2009,105:1560-1564.
[4]张晶禹,吕德志.经尿道前列腺气化电切术治疗前列腺增生症126例体会[J].中国医药导报,2008,5(5)163.
[5]孙国良,蒋泉,凌云.TURP治疗高危良性前列腺增生症体会[J].中国现代医生,2007,45(13):79.
（收稿日期：2010-12-09）
