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文章编号：1009-5519（2008）17-2617-01 中图分类号：R6 文献标识码：B 膝关节骨性关节炎是一种因关节软骨退行性变引起的以骨质增生为主的关节病变，骨性关节炎是一组有不同病因但有相似的生物学、形态学和临床表现的疾病，该病不仅发生关节软骨损害，还累及整个关节，包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜和关节周围肌肉，最终发生关节软骨退变、纤维化、断裂、溃疡及整个关节面的损害，其发病常与年龄、遗传、体质及代谢有关。骨性关节炎治疗方法很多，我科采用用关节镜下膝关节有限清理术配合透明质酸钠辅助治疗取得了明显成功，获得满意疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组106例，其中男50例，女56例，年龄36~70岁，平均51岁，左膝关节24例，右膝关节56例，双膝关节26例，共106例116个膝关节，病程9个月~1年。
1.2 临床表现及放射学检查：所有病例均有关节不适、疼痛史，下蹲后疼痛，上、下楼加重，平地行走无明显疼痛症状，20例有关节肿胀史，髌周围可有压痛，研磨试验可为阳性、阴性，放射学检查轻微变化。
1.3 手术方法：硬膜外麻醉，患者取仰卧位，上气压止血带，常规消毒，铺巾，气囊止血带压力600 mmHg，取膝关节内外侧及髌上囊入水及关节镜，器械，按关节镜手术程序，冲洗关节腔内碎屑，清除增生滑膜，骨赘，髌下脂肪垫，破裂半月板，脱落软骨等，生理盐水500 ml+庆大霉素8 U，如此反复冲洗10 000 ml，灌洗结束后尽量吸尽关节腔内残留生理盐水，可用吸引器、20 ml注射器接出水针尾抽尽，以减少术后滑膜水肿，术毕膝关节周围大纱布衬垫，弹力绷带加压包扎6小时，防止滑膜继续肿胀、渗出，全程30分钟。术中用透明质酸钠2.0 ml，术后14天关节腔内注射透明质酸钠2.0 ml，每周1次，共5次1个疗程。
2 结果
治疗后无感染发生，无不良反应，本组病例均获随访，平均随访时间为1年（6~18月），所有病例病痛减轻或缓解，膝关节功能恢复或超过术前。疗效标准参照YANG的膝关节疼痛及功能评分方法改良，本组优100个，良6个，治疗优良率为90%，有效率100%。
3 讨论
目前认为两种情况可导致骨关节炎发病，一种是软骨发生异常，但所受应力正常，软骨不能承受正常应力，发生退变，导致骨关节炎；另一种是软骨本身正常，但承受应力异常，软骨承受过度异常应力发生退变，产生骨关节炎。这两种情况的共同结果是软骨极限强度，软骨中胶原纤维网架连续发生松驰，胶原纤维超微结构遭到破坏，产生原因是软骨界面和界面磨损，当软骨受到长时间载荷，软骨内液体被挤出，软骨形变加大，关节相对合软骨面的滑液被挤出，对合的软骨面发生直接接触，此时关节活动可使软骨表面磨损。当软骨磨损碎屑进入关节，在关节活动时形成三体磨擦，三体磨擦极大地加速表面磨损，软骨磨损使更多软骨碎屑进入关节，形成恶性循环，再有软骨表面磨损和胶原纤维网架的松驰断裂，可使成软骨内蛋白聚糖漏出，蛋白聚糖漏出又反过来影响胶原纤维网架的稳定性，形成另一恶性循环。
膝关节骨性关节炎的早期治疗，一般采取非手术治疗为主，手术治疗为辅，膝关节骨性关节炎，关节镜下关节软骨一般均有不同程度Ⅰ~Ⅲ度改变，明显早于骨的退行性改变，Ⅰ~Ⅱ度可在关节腔内注射透明质酸钠，但对于Ⅲ度仅行关节腔内注射透明质酸钠效果欠佳，Ⅲ度：髌骨和股骨、胫骨髁，特别是内侧胫骨平台软骨下骨裸露，半月板实质性结构严重破裂，滑膜纤维化，有较多的关节粘连，碎片及游离体存在[1]。我科在关节镜清理术后注射透明质酸钠2.0 ml，透明质酸钠是一种独特的线性粘多糖，由葡萄糖醛酸和N－乙酰氨基葡萄糖的二糖反复交替连接而成的直链均聚糖，分子量达数百万级。透明质酸和细胞间纤维蛋白结合构成具有粘弹性、保护性、润滑性和稳定性的基质。因此在关节镜清理术，冲洗软骨碎屑及致痛因子，再采用高分子的透明质酸钠治疗膝关节早期骨性关节炎。
应用透明质酸钠治疗膝关节早期骨性关节炎，（1）能提高膝关节腔滑液的透明质酸含量，重建生理屏障，防止软骨基质的进一步丢失，阻止某些微生物进入软骨内；（2）透明质酸与糖蛋白结合成透明质酸的蛋白质复合物游离于关节液中，黏附于关节软骨或滑膜的表面，形成透明质酸蛋白复合物无定型结构层，具有高度的粘弹性，增强滑液的保护和润滑作用，减少关节运动及软组织滑动产生摩擦引起的疼痛，增大关节的活动范围；（3）与糖蛋白结合，阻止该物质参与炎症过程，减少关节渗出；（4）增加滑膜细胞透明质酸的合成，促进硫酸软骨素和糖蛋白的合成，并与糖蛋白形成蛋白聚糖多聚体，组成软骨基质，有利于软骨的修复。维持胶原网状结构充盈和软骨组织的完整性；（5）通过抗缓激肽和抗蛋白酶活性，及遮蔽痛觉受体以降低痛觉敏感性，缓解关节疼痛；（6）透明质酸钠具有在关节软骨面形成保护膜，促进关节液中透明质酸的合成，对抗缓激肽和蛋白酶从而保护软骨基质作用[2]，因此在关节镜手术后在关节腔内及时补充透明质酸钠有利于术后对关节腔内组织结构的保护和诱导正常滑液成分的内源性分泌。
参考文献：
[1] 孙材江，腾学仁.关节镜学[M].第一版.长沙：湖南科学技术出版社，1992.230.
[2] 汤建平，吕 征，曹晓建.透明质酸钠治疗骨性关节炎的临床与实验研究[J].免疫学杂志，2006，16（1）：55.
收稿日期：2008-04-30
