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本文回顾性分析2004年4月―2007年11月在本院行剖宫产的5 634例产妇剖宫产指征和特点，总结积累临床经验。 1资料与方法
2004年4月―2007年11月在本院分娩的产妇共�9 864人，其中剖宫产5 634人，顺产4 230人。对经产妇、初产妇的剖宫产率及剖宫产指征构成比（有2种或2种以上剖宫产指征者，只统计主要指征）进行统计分析。
2结果
2.1剖宫产率
总剖宫产率为57.12％，初产妇剖宫产率高于经产妇（表1）。
2.2剖宫产指征构成比
经产妇中，剖宫产指征构成比最高的为疤痕子宫，其次为病理妊娠、臀位和知情选择。初产妇中，知情选择的构成比最高，其次为病理妊娠、臀位和胎膜早破（表2）。
3讨论
剖宫产术是处理高危妊娠的重要方法之一，合理选择剖宫产指征，同时在一定范围内限制剖宫产率的上升既可降低高危孕妇和围产儿的死亡率，又可避免或降低剖宫产的并发症。剖宫产分娩与阴道分娩比较，其产后出血为阴道分娩的2倍，产褥感染率为10～20倍，孕产妇死亡率为5倍［1］。剖宫产远期随访表明，子宫内膜异位症、盆腔黏连、盆腔炎症、宫外孕、腰背酸痛发病率比阴道分娩高。在新生儿方面，由于胎儿气道内的黏液未受挤压排出，新生儿有时会有呼吸困难、紫绀、呕吐等现象，出生后湿肺肺炎发病率高［2］。但即使剖宫产有很多以上的不利之处，近年由于医学环境的改变，导致在全国范围内剖宫产率依然呈有增无减的趋势。
本院为上海郊区基层医院，2004年4月―2007年11月的总剖宫产率为57.12％，其中经产妇的剖宫产率为�34.71％，初产妇为63.54％，总剖宫产率及经、初产妇的剖宫产率均呈较高水平。
3.1经产妇剖宫产指征分析
疤痕子宫是经产妇行剖宫产最主要的原因。疤痕子宫的产妇虽然不是头胎，但绝大多数无阴道分娩史，因子宫疤痕组织弹性差，自阴道试产子宫破裂的风险较大，尤其是前两次均为剖宫产的孕妇，这类孕妇在术中经常可见尚未临产时子宫疤痕处已呈膜状或不完全破裂状态，因此在本院分娩的疤痕子宫孕妇除了自行坚决要求阴道试产或急产以外，基本上已成为剖宫产的绝对指征。另外，由于剖宫产率呈逐年上升趋势，疤痕子宫越发增多，人为的又增加了剖宫产率，从而形成恶性循环，使疤痕子宫成为经产妇剖宫产的最主要原因［3］。
臀位在经产妇剖宫产指征中居第三位。虽然有文献认为这与经产妇的腹壁及子宫壁松弛、弹性差，胎儿在宫腔内不易固定有关，笔者认为由于臀位助产花费时间久、风险大，对技术与经验的要求也比剖宫产更加严格，除非入院时宫口已近开全或急产者，臀位的产妇目前基本无试产机会，导致臀位在经产妇剖宫产中的比例较大。
经产妇除疤痕子宫以外，均有阴道分娩史，一般无特殊产科因素均提倡阴道试产。本院因知情选择而剖宫产的经产妇大多是要求同时行绝育术，也有因为头胎分娩较困难，对阴道分娩有恐惧感，不愿忍受宫缩痛，极少数产妇因从非法途径得知胎儿性别，为了保证胎儿的安全，坚决要求剖宫产，这类产妇大多为外地户籍。
珍贵儿虽属于高危妊娠，但并不是剖宫产的绝对指征，由于产妇大多有再婚史或头胎孩子意外死亡、残疾史，本次妊娠时年龄偏大又求子心切，医院方也不愿单方承担试产的风险，因此在实际操作中，也基本成为剖宫产绝对指征。
3. 2初产妇剖宫产指征分析
知情选择在初产妇剖宫产指征中居第一位，主要是医学、社会、心理综合因素的结果。从医学角度来看，随着产科的发展，手术及麻醉技术逐渐成熟，剖宫产的风险及并发症相对减少，剖宫产已被看作是一种快捷、方便、较安全的分娩方法，易被医患双方接受。从社会角度来看，随着法律制度的健全及患者法律意识的提高，医患关系越发敏感，产科的医疗纠纷也越发复杂，医务人员面对家属的要求也乐意用省时、省力、利润高的方式结束分娩。从心理角度来看，很多初产妇对阴道分娩的疼痛仍有很强的恐惧感，也有产妇顾虑试产失败后不得不接受剖宫产，不如直接行剖宫产，更有少数孕妇及家属因希望孩子在特定时间如重大节日等出生，甚至根据时辰等决定婴儿的出生时间，而要求剖宫产等等。
臀位在初产妇中同样是居第三位的剖宫产指征,其原因与经产妇相同，入院后基本无试产机会，导致臀位在初产妇中的比例也较大。
在母儿均安全的情况下，胎膜早破不是剖宫产的指征，对破膜时间过久引产失败的产妇有宫内感染可能或头盆不称、胎头高浮、脐带脱垂风险较大的孕妇，也可行剖宫产结束分娩。从本资料的统计可以看出，胎膜早破占初产妇剖宫产的5.30％，为第四位指征，这些产妇大多数对产科知识缺乏了解，一旦破水就极其恐慌，很多孕妇即使完全有试产的条件，也坚决要求剖宫产，使胎膜早破成为初产妇中比例很大的剖宫产指征。
本院为上海郊区二级甲等医院，凡有合并内科疾病较严重者，如心脏病、糖尿病、甲亢、病毒性肝炎、肺结核、系统性红斑狼疮等，大多近预产期均在门诊已转三级定点医院进一步治疗及分娩。本院有合并症的孕妇大多病情较轻微，对妊娠及分娩无明显影响，但孕妇及家属过于担心对母儿会造成不利影响，大多也会选择剖宫产，因医患沟通欠佳，使剖宫产指征的范围盲目扩大。
3.3正确掌握剖宫产指征，降低剖宫产率
剖宫产率下降是围生医学发展的一个标志,剖宫产术指征掌握是否恰当是衡量产科工作水平的一项标准,指征能否正确掌握直接与产科工作者的责任心、理论水平、临床经验等有关。本资料分析可见，虽然胎儿宫内窘迫、头盆不称、产程异常、横位、巨大儿、妊娠高血压疾病、过期妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂等产科病理因素仍是经产妇和初产妇剖宫产指征的重要组成部分，但社会性因素如知情选择、疤痕子宫、胎膜早破及其他非产科因素却是本院剖宫产指征的主流。要从根本上降低剖宫产率，必须加强孕期宣教，提倡自然分娩，积极开展分娩镇痛及产房人性化服务，改善医患关系，提高医护人员的个人修养及业务素质。同时，应严格掌握第一次剖宫产指征，减少疤痕子宫的形成,对前次剖宫产指征已不存在，本次妊娠又无新的指征出现，而且距前次手术2年以上，切口愈合良好的病例，应鼓励其在严密监护下阴道试产，并做好手术、输血、抢救准备［4］，争取最大限度地降低剖宫产率及母婴并发症，提高产科质量。
4参考文献
［1］Ravina JH, Herbreteau D, Ciraru Vigneron N, et al. Arterial embolization to treatment myoma［J］.Lancet,1995,346:671-672.
［2］Goodwin SC, Vedantham S, Mclucas B, et al. Uterine arteryembolization for uterine fibroids: resules of pilot study［J］.JVIR,1997,8:517-526.
［3］杜娟，徐友娣，祁卫红.剖宫产指征分析及剖宫产率上升的循证评价［J］.江苏医药，2004,30(11)：830-832.
［4］耿正惠，马楠.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择［J］.中国实用妇科与产科杂志，2000,16(5)：275-276.
(收稿日期：2008-01-21)
