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【摘要】 目的 探讨术后早期炎性肠梗阻(EPII)的诊断和治疗方法。方法 回顾性分析2000年1月至2008年12月收治的93例EPII的临床资料,并通过使用酚妥拉明的是否分为两治疗组,从而评价治疗效果。结果 本组病例均经过非手术治疗达到临床治愈,药物组较对照组治疗时间明显缩短。结论 术后早期炎性肠梗阻好发于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因,多发生于术后1周以内,有典型的肠梗阻症状和体征,使用酚妥拉明可以早期改善肠梗阻症状。
【关键词】 腹部手术;术后早期炎性肠梗阻;诊断;治疗
【Abstract】 Objective To discusstheDiagnosis and treatmentof the early postoperative inflammatory ileus (EPII).Methods Clinical data of 93 caseswith EPII from January 2000 to December 2007 was retrospectively studied.The treatment group were randomly divided into two through the use of phentolamine whether or not, thus evaluate theeffect.Results All thecases cured with non-surgical treatment.The experimental group was significantly shorter treatment time.Conclusion Early postoperative inflammatory ileus occurred in abdominal surgical trauma or intra-abdominal inflammation and other reasons, more than occurred in patients within 1 week, there are the typical symptoms and signs of intestinal obstruction, the use of phentolamine can be an early improvement in symptoms of intestinal obstruction.
【Key words】
Abdominal surgical; Early postoperative inflammatory ileus; Diagnosis; Treatment
作者单位:365000福建医科大学附属三明市第一医院普外科
术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory ileus , EPII) 发生在腹部手术后早期,系指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出,形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。自从1997年黎介寿教授提出该概念后,近年来临床对于该病的认识日渐加深,目前主要的常见药物治疗的药物常见的有善得定、激素等,但对于酚妥拉明在炎症性肠梗阻的应用,国内报道较少,本文就其临床使用及预后进行讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本文收集了2000年1月至2008年12月我院术后早期炎症性肠梗阻患者93例,其中男61例,女32例,年龄22~78岁。行阑尾切除术35例,胃穿孔修补术20例,胃大部切除12例,胆道手术5例,胰腺手术3例,大肠癌手术5例,多次腹部手术13例。出现症状的时间为1～9 d,平均时间为(6±3.2)d。所有患者均符合以下的入选标准:a.近两周内有腹部手术史;b.腹胀、呕吐、停止排气排便;c.腹部触诊柔韧感,叩诊实音,肠鸣音减弱;d.腹部立位X线提示肠管积液积气;e.无绞窄性肠梗阻体征,可保守治疗[1]。
1.2 治疗方法 将患者通过数字表法随机分为两组,即药物组和非药物组,前者使用酚妥拉明,后者不使用。研究对象均根据患者的年龄、体表面积及体重补充足够的生理需要量,结合抗感染、胃肠减压等综合治疗,短期内排便患者不使用静脉营养治疗,病情重或一般情况欠佳的患者结合病情使用静脉营养支持治疗。药物组酚妥拉明使用情况:酚妥拉明20 mg+生理盐水50 ml为微注泵,走速8 ml/h。观察内容:首次使用密切观察患者生命征及腹部情况,保守治疗过程中应加强监测,排除绞窄性肠梗阻、肠瘘等因素引起的肠梗阻,如出现应立即手术。
2 结果
两组病例经过保守治疗均达到临床治愈标准。肠梗阻临床治愈标准:a.肛门恢复排气排便;b.每日鼻胃管引流量0.05,无显著性差异;经配对t检验分析,P0.05
表2
两组患者治愈时间比较(x±s)
组别例数治愈时间(d)
实验组48 7.8±2.2
对照组45 9.0±2.7
注:两组间比较,t=2.357,P>0.05
3 讨论
腹部手术后并发的肠梗阻有多种类型,并且术后不同时期所发生的肠梗阻原因也不相同。术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory ileus , EPII) 早期炎症性肠梗阻(EPII)多见于手术范围广、创伤严重或已有炎症的病例,腹腔内有广泛粘连,剥离后肠浆膜层有炎性渗出,肠袢相互粘连,有些可能成角。故此类肠梗阻既有机械性因素,又有动力性因素,但无绞榨。EPII并非一种新型肠梗阻,只不过为突出其特征,称之为术后早期炎症性肠梗阻。腹腔内炎症指无菌性炎症,如腹腔内积血、积液或其他能够导致腹腔内无菌性炎症物质的残留。在诊断EPII之前必须排除机械性梗阻和继发于腹腔内或腹膜后感染、电解质紊乱等原因造成的麻痹性梗阻[4]。
术后早期炎性肠梗阻的病史特点EPII 患者必须有近期腹部手术的病史,据统计,绝大多数病例在手术后1～2 周内起病。手术过程对胃肠道功能的恢复影响较大,尤其是胃肠道手术、短期内反复手术、广泛分离肠粘连、腹膜炎、肠排列、异物或坏死组织残留以及其他造成肠管浆膜面广泛受损的因素。由于肠管高度水肿并致密粘连,甚至成脑回状,剥离时肠管浆膜广泛损伤渗血;EPII不是肠管某一处的机械性梗阻,为寻找梗阻部位而进行广泛的剥离,除造成更严重的肠管损伤和渗血,由于存在肠壁水肿,愈合能力差,肠蠕动功能断时间不能恢复等因素,极易造成肠瘘,且多为多处。
酚妥拉明为α�1和α�2受体阻滞剂,除能选择性地阻断α受体外,尚能直接抑制血管平滑肌,对心脏还有拟交感作用。临床上主要用于治疗高血压急症、嗜铬细胞瘤、各种心力衰竭等,并且已收到满意疗效。对于炎症性肠梗阻的临床应用目前报道较少。酚妥拉明治疗小儿中毒性肠麻痹,临床已经大量报道。使用其治疗炎症性肠梗阻,其原理在于其可改善肠道微循环,减轻肠道淤血水肿,促进肠道功能恢复.同时可兴奋胃肠道平滑肌,促使肠蠕动增加,排除肠内积气及淤积粪便(减少因肠梗阻所致粪便中的细菌繁殖及毒素吸收),还有研究显示酚妥拉明使缺氧引起的肠系膜微动脉收缩反转为扩张[5],对肠道微循环血管的这种扩张效应,是临床治疗炎症性肠梗阻所希望得到的。
通过本组病例,发现使用酚妥拉明的优点在于:①同时兴奋胃肠平滑肌减轻症状但不致引起腹痛(同类药物如新斯的明会引起腹痛症状,而酚妥拉明则无);②起效迅速,使用后约3～5 min起效;③患者排气、排便后即可进食,常无需静脉高营养;④有效促进食物及粪便的排出,减少毒素吸收,迅速改善全身中毒症状。其主要副反应是血压下降,偶有头昏、面红、心悸、恶心、呕吐等症状,一般通过调整静滴速度和浓度则可以避免,较常见的有直立性低血压,心动过速或心律失常,鼻塞、恶心、呕吐等;晕厥和乏力较少见;严重动脉硬化及肾功能不全者,低血压、冠心病、心肌梗死,胃炎或胃溃疡以及对其过敏者禁用。
关于酚妥拉明对于改善微循环的研究进展。交感神经肾上腺能受体兴奋对细胞因子的生成有调节作用,细胞因子又影响其他炎性介质生成的调节,从而产生对整个细胞因子-炎性介质反应网络的调整作用[6]。不但改变外周血液循环中的各种炎性细胞对炎性介导物的生成,而且改变着肝、脾、肺、心、肾和皮肤中在位的炎性细胞对炎性介导物的生成 。由于交感神经α-受体兴奋使促炎性细胞因子如TNF-β,IL-1β等上调,给α-受体阻断剂酚妥拉明,提供了调整或抑制炎性介质-细胞因子网络反应的作用的机会。动物实验证明大单核细胞分泌的促炎性细胞因子TNF-β的生成可受到酚妥拉明的抑制,由于还受到α�2-受体阻断剂育恒彬的抑制,而不受α�1受体阻断剂脉哌斯(Prozaxcine)的抑制,提示酚妥拉明的抗α�2受体发挥对大单核细胞及其产物的作用[7],而炎性反应网络中的中性粒细胞产品增多则受α�1-受体介导,可受脉哌斯(Prozaxcine)的抑制,不受育恒彬的抑制,提示酚妥拉明对中性粒细胞的抑制性调节通过抗α�1-受体而实现的。此外,由于血小板功能和一氧化氮(NO)的生成都受交感神经α受体调节,可能酚妥拉明对血小板功能和NO生成都有作用。酚妥拉明对细胞因子-炎性介质的调节作用,近来也有了基因学的研究证据。梁华平等对炎性介质与细胞的核转录因子-κB进行了系统的介绍,核因子-κB被认为是极具潜力的新型抗炎靶点,现有的酚妥拉明却是目前知道的具有抑制核因子κB的药物之一[8]。动物实验证明酚妥拉明对促炎细胞因子IL-1β TNF-α的抑制性调节是防止了核转录因子-κB与和c-AMP反应子(response element)结合蛋白的活化所致,可能是酚妥拉明抗α�2-受体效果的表现。据研究显示,酚妥拉明对改善微循环对氧代谢动力学的影响。而粘连性肠梗阻存在肠道微循环暂碍,那酚妥拉明扩张微循环血管、抑制炎症反应改善微循环、改善细胞病性乏氧,故其作用是肯定的。
我们在该组病例中体会到炎症性肠梗阻常有以下特点:①腹部手术对胃肠道功能恢复影响较大,尤其是胃肠道手术、短期内反复手术、广泛分离粘连、肠排列、腹膜炎、异物或坏死组织残留以及其他造成肠管浆膜广泛受损的因素;②炎症性肠梗阻可能有少量排气甚至排少许干便,但进食后即很快梗阻;③其腹痛、腹胀不如机械或麻痹性肠梗阻显著。多无高热。可为弥漫或局限性,取决于腹部手术和肠管受累的部位和范围,局限性多见于切口下方;④腹胀多对称性,腹部膨胧但不如机械或麻痹性严重,无肠型或胃肠蠕动波;⑤触诊柔韧感,各部不一,最显著部位即是肠管粘连最严重的部位,多于脐周或切口下方;无明显肠袢或包块;⑤其肠鸣音减弱、稀少或消失,无金属音或气过水声,梗阻缓解则肠鸣音恢复;⑦CT常表现为肠壁水肿、增厚、粘连以及肠腔积液积气,肠管均匀扩张和腹腔内渗出。同时有助于排除腹部其他病变如腹腔感染、机械性梗阻等。
在面对炎症性肠梗阻的患者,过去很多临床医师在治疗过程中沉不住气,同时由于缺乏必要的营养支持手段,在长期禁食的情况下无法维持患者的营养状况,因而把所有的希望都寄托在手术上,导致短期内反复进行外科手术,试图通过分离粘连的方式解除梗阻,殊不知此时的肠管广泛而严重粘连,高度充血水肿,脆性增大,极易受到损伤,反复的手术不但不能解除梗阻,反而由于肠管的反复损伤导致炎性肠梗阻症状加重,造成肠功能恢复期延长,甚至形成肠瘘。因此,正确认识EPII有助于确定治疗方案,避免不必要的手术创伤和并发症。对术后早期炎性肠梗阻的治疗, 原则上应行保守疗法,但需密切观察腹部体征和临床表现。如存在着内疝、吻合口狭窄、肠套叠、肠扭转、肠坏死等机械性因素及有发生肠坏死的可能时、或有肠绞窄表现应果断进行剖腹探查, 避免延误病情同时,因为肠梗阻肠腔内压力增高,肠管血运差加上肠壁水肿,通透性增加,细菌移位,若行肠切除或短路手术,则易引起吻合口瘘及腹腔感染、肠坏死,发生致命性并发症。另外,炎性肠梗阻本身无肠管狭窄或阻断等机械性因素存在,手术治疗亦不能恢复其通畅。因此对于该症的治疗目前主张保守治疗已经得到临床的共识。结合本组病例,作者认为术后早期通过使用酚妥拉明可以改善肠道微循环,促进肠功能的恢复,对于临床治疗其也是一可行的方案。
参 考 文 献
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