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【摘要】 人工流产是生育年龄妇女终止早期妊娠常见使用方法, 人工流产术前实验室检测项目简单,可能生殖道病原体不能发现;手术过程对子宫创伤,造成妇女不同程度生育力的威胁。本文目的在于关注人工流产风险,加强对这些人口进行生殖道感染病原体筛查,尽量减少其并发症,提供更好的避孕及人工流产风险知识的教育。
【关键词】 人工流产;损伤;子宫;内膜;肌肉
我国处于20~29岁的妇女约有1亿人,其中27.3%的妇女做过人流,人流率约为62‰。世界卫生组织(WHO)根据59个国家提供的关于生殖卫生状况的调查报告表明,与生殖卫生有关的疾病发病率和死亡率居高不下,危险性行为是发展中国家疾病发病和死亡的第二大原因,是发达国家的第九大原因,生殖卫生的需求得不到满足并被忽视。WHO统计,每年有1900万例非医疗堕胎,造成6.8万名妇女死亡,数百万名妇女终身不育。子宫内膜分为功能层和基底层, 功能层受卵巢激素的影响呈现周期性变化,月经期坏死脱落; 基底层不受卵巢激素变化的影响,月经期不发生脱落,人工流产是非意愿妊娠的补救措施,存在一定的危险和并发症。本文就人工流产后对子宫的影响阐述,强调人工流产潜在削弱子宫功能及对生育力的威胁。
1 生物性损伤
试图人工流产的妇女有发展生殖道感染(reproductive tract infections,RTI)并发症的风险,RTI控制面临物质和技术方法的问题,由于RTIs感染标准化缺乏,如较好的确认诊断标准、精确的实验室测试、诊断设备和技能的缺乏。越南于2003年12月至2004年4月共748例流产妇女,重复100例进行每例双样本实验室检查沙眼衣原体、淋病、阴道滴虫病、阴道念珠菌(vaginal candidiasis ,VC))、细菌性阴道病(bacterial vaginosis, BV)和梅毒。结果显示54%的妇女诊断RTI,包括3.30%性传播疾病,内源性感染最常见(VC340.0%及BV12.00%),沙眼衣原体1.30%,阴道滴虫病0.7%,VC和BV培养敏感性30.00%及88.00%。企图人工流产的妇女RTIs是普遍的,RTIs出现与医源性感染存在关联性,常规给与预防性抗生素值得关注。
病情急需手术患者如不全流产、稽留流产等,一些病原体未列入人工流产前实验室检测项目,以致于潜伏于生殖道内病原体未能发现,手术后虚弱状态身体,免疫力功能下降,病原体繁殖,逆行感染致急性或隐匿性子宫内膜炎,输卵管炎等。上生殖道感染衣原体后流产是共识的,但终止妊娠前较少常规筛查衣原体,较少的中心关注流产后的并发症。Patel A等研究2006年1月至6月1974名早期人流妇女,225例(11.40%)衣原体阳性,51例(2.60%)淋病阳性,22例(1.20%)两种病原体感染,作者建议对人流妇女筛选流行病学生殖道衣原体感染及提供治疗。O"Mahony等检查17岁患者人流术后,严重盆腔感染病广泛外阴水肿,该妇女术前衣原体感染。
2 机械性创伤
2.1 子宫内膜损伤 人工流产术中手术者以防流产不全,过度搔刮子宫内膜极有可能损伤内膜基底层,其受损面积不同,临床表现也不同,如果损伤部分基底层,表现为月经量减少;如基底层完全损伤,子宫腔前后壁完全粘连,患者可完全闭经;损伤子宫颈管内膜,造成子宫颈管粘连,可发生较严重的周期性下腹疼痛、闭经或子宫内膜异位症。子宫内膜发生感染,可引起阴道流血或宫腔粘连。输卵管炎可引起不孕或异位妊娠。
2.2 子宫肌层损伤 Beuker回顾性调查负压终止妊娠后存留组织或流产后清宫刮出物检查是否子宫肌层存在,并对随后的产科情况进行随访如人工剥离胎盘、产后出血、胎盘滞留。结果发现终止妊娠及流产后清宫刮出物子宫肌层分别是44.00%及35.00%。流产组织发现子宫肌层9例妇女随后妊娠有1例发生产后出血;21例流产组织未发现子宫肌层者随后妊娠3例需人工剥离胎盘,7例发生产后出血,具有终止妊娠或流产后清宫术病史的多胎妊娠的妇女人工剥离胎盘比单胎更多见。作者认为终止妊娠或流产后刮出术子宫肌层损伤是常见的;终止妊娠或流产史产妇虽然胎盘植入滞留关联尚不清楚,但产程中更可能人工剥离胎盘术。
2.3 子宫全层损伤 Obed等提出于西非加纳阿克拉1990~1994年人流患者79例发生子宫穿孔,发生率3.60%,,其平均年龄(21.60±2.30)岁。Queen Elizabeth医院早期流产中子宫穿孔0.05%(6/12040)。
社会进步,物质文化水平提高,但要求进行人工流产的患者人数逐年升高,而且多次流产的患者也在增加,术后并发症的发生率逐步增长 ,目前已成为妇产科常见病之一。自1994年提出生殖卫生概念以来,人类在这个问题上似乎不但没有进步,反而倒退了。世界卫生组织指出,如果不公开直接的解决生殖卫生问题,由此导致众多妇女患病和死亡的情况还将持续多年。各国应制定有关生殖卫生的公共卫生政策,以降低危险性行为导致的死亡和疾病,并重视非医疗堕胎问题,将生殖卫生、计划生育和避孕作为实现千年发展目标的优先问题。
参 考 文 献
[1] O"Mahony C, Mullin N, Sissons G.Extensive vulval oedema secondary to severe pelvic infection.Int J STD AIDS,2008,19(8):565-567.
