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2010年3月10日,由中国医师协会心血管内科医师分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会共同组织国内专家制定的《胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识》(以下简称《共识》)定稿新闻发布会在北京举行。解放军总医院老年心血管二科主任、博士生导师叶平教授出席了此次活动。在活动间隙,就此《共识》所涉及的一些话题,叶平教授接受了本刊记者的采访。
动脉粥样硬化性疾病
已成全球第一死因
记者:叶教授您好,请您谈一下目前我国调脂治疗方面的大致情况。
叶平:据相关统计显示,动脉粥样硬化性疾病已成为全球人口死亡的首要原因,动脉粥样硬化是一种全身性疾病,而冠心病、缺血性脑卒中等心脑血管疾病是动脉粥样硬化危害人类的最主要形式。在发展中国家尤其是我国,心脑血管疾病发病和死亡率呈快速上升趋势,我国医疗卫生、医疗保障和疾病预防事业面临严峻挑战。高血压及血脂异常是造成近年我国心血管病发病和死亡增加的两大危险因素,而人群胆固醇水平的大幅度提升是我国冠心病发病率和死亡率增加的最主要因素。
因此,包括高胆固醇血症在内的血脂异常,是近年人们研究和关注的热点,尤其是对于胆固醇的认识和干预取得了长足的进步。动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病,以LDL-C升高为主的高胆固醇血症是动脉粥样硬化最核心致病因素,以降低LDL-C为主的调脂治疗是冠心病等动脉粥样硬化性疾病防治的最根本措施。在这方面,近十余年国内外已经先后完成了一系列里程碑式的降脂治疗试验,这些研究结果有力论证了应用他汀类药物降胆固醇治疗在冠心病及相关心血管疾病一、二级预防中的重要意义。
记者:那么,这项《共识》是在什么样的背景下出台的?
叶平:大量流行病学与临床研究证实,血脂异常是最重要的心血管疾病危险因素之一。过去十余年中,国内外的很多研究结果,有力论证了应用他汀类药物降胆固醇治疗在冠心病及相关心血管疾病一、二级预防中的重要意义。这些研究显示,无论是冠心病及其等危症,还是具有多重危险因素的高危患者,合理应用他汀类药物降低胆固醇水平,均可显著降低心血管疾病的发病率与死亡率。基于上述研究证据,降脂达标已成为防治动脉粥样硬化性心血管疾病的核心策略,而他汀类药物则被视为治疗血脂异常药物的基石。但在临床实践中,许多患者在接受了较大剂量他汀类药物治疗后,其胆固醇水平仍不能达到目标值以下,另有一些患者由于种种原因不能耐受他汀类药物治疗。降胆固醇新药胆固醇吸收抑制剂的问世,为血脂异常的防治提供了一种新手段。为促进并规范此类药物的应用,中国医师协会心血管内科医师分会会同中国老年学学会心脑血管病专业委员会,组织国内专家制定并颁布了这项《共识》。
他汀类药物与胆固醇的密切关系
记者:《共识》中涉及的他汀类药物,在临床上究竟是如何起到降低胆固醇的作用的?
叶平:大家都知道胆固醇的水平高低和动脉粥样硬化关系密切,无论从临床试验还是从动物实验、家族病史等方面的研究来看,都和冠心病、动脉粥样硬化有关。目前临床上对这个问题的认识也越来越深刻。关于胆固醇的代谢途径,主要有两个方面:一个是肝脏的合成,另外一个是肠道的吸收。目前的他汀类药物的主要作用是抑制肝脏HMG-CoA还原酶的活性,从而抑制胆固醇的合成,起到降胆固醇的作用。大量临床实验证明了他汀类药物对于冠心病防治起到了重要作用。但是,他汀类药物并不能解决所有问题,临床上也有一部分患者,其胆固醇更多来源于肠道的吸收。因为他汀类药物主要对肝脏合成胆固醇起抑制作用,从而导致其对这类肠道胆固醇吸收较多的患者疗效降低。所以,对于胆固醇代谢更多依赖于肠道吸收的患者,仅仅用他汀类药物是不够的,而胆固醇吸收抑制剂依折麦布就起到了非常重要的作用。因为它通过抑制肠道的胆固醇转运蛋白(NPC1L1),选择性地抑制了胆固醇的吸收。如果将依折麦布与他汀类药物合用,两种药物作用机制不同,又有互相协同的作用,最终可以起到更有效地降低总胆固醇水平的作用。
记者:是不是依折麦布和他汀类药物联用后,对降低胆固醇有更好的疗效?
叶平:从目前体内胆固醇的作用来看,依折麦布为我们提供了新的方法。现在有一些临床联合使用药物的试验显示,有良好的作用,另外还可以降低体内炎症反应的水平,但是还需要等待大规模的临床试验,包括心血管事件,比如心肌梗死等临床硬终点事件的观察。因此到目前为止,胆固醇吸收抑制剂为我们未来更好地降低胆固醇,更好地防治动脉粥样硬化性疾病提供了新的思路和途径。
同时,依折麦布和他汀类药物合用,还有进一步降低甘油三酯和轻度升高HDL-C的作用,这种作用有一定的意义,其机制可能是与依折麦布抑制了肠道胆固醇吸收,影响脂蛋白之间脂质的交换有关,但依折麦布和他汀类药物合用的主要作用还是降低LDL-C和总胆固醇。
动脉粥样硬化和动脉粥样硬化
斑块消退的临床关系
记者:叶教授,我有另外一个问题想请教一下。过去临床上有人认为动脉粥样硬化斑块一旦形成就不会褪去,因此对动脉粥样硬化斑块消退持消极态度,近年来研究表明并非如此。那么,就动脉粥样硬化和动脉粥样硬化斑块消退的临床关系,您是否可以提出一些建议?
叶平:这是一个非常好的问题。关于动脉粥样硬化斑块消退的问题,过去临床上确实觉得难以消退,但是随着近年来检测技术的改进,人们通过血管内超声等更为敏感和精确的方法观察、并给予强化降脂治疗后,再观察斑块变化百分比的改变,发现在积极地降低胆固醇和良好地升高HDL-C的基础上,动脉粥样硬化斑块是有希望缩小的。最近的一些相关研究也显示斑块有可能消退。但斑块消退只是一个替代指标,我们要重点观察降低胆固醇以后,心血管病死亡和总死亡率的变化。我们看到一些报道,对于斑块体积的变化的研究结果,同样显示胆固醇降得多一些的患者,斑块消退就更为明显,但斑块消退与临床终点之间的关系,目前没有一个肯定的结论,所以说斑块消退只是一个理念或者观察的替代终点。我对这个问题的认识,更重要的是一个理念上的认识。我们对斑块的认识更为关注斑块的稳定性,这比斑块消退更为重要,但最重要的是临床终点事件的减少。最近公布的ARBITER-6研究也同样给我们提供了一些理念方面的认识:用他汀类药物加上烟酸进行治疗以后,颈动脉内中膜厚度缩小,并且临床事件减少。因为这项研究入选的患者比较少,还需要大规模临床试验结果的验证,但是这个研究给了我们一个提示――动脉粥样硬化斑块可以消退,并可能具有临床意义。目前斑块消退仍是研究观察的一个替代指标。
记者:最后一个问题是,一般认为,有冠心病、糖尿病、脑血栓等疾病的患者,对于血脂的要求更为严格,请您就此提供一些临床用药治疗方面的建议。
叶平:这是《中国临床防治指南》中的内容,它主要的定义是针对有缺血性心血管病患者的。患有冠心病的患者,如果再合并糖尿病就是极高危患者。我建议在治疗上首选他汀类药物,如果这些患者在使用他汀类药物治疗的基础上,胆固醇仍然不能达标的话,就可以加用依折麦布。因为据临床研究,这些患者把胆固醇降下来以后可以获益;但由于依折麦布临床应用时间尚短,现有研究主要为依折麦布对血脂参数以及颈动脉内膜中层厚度等替代指标的影响,关于依折麦布联合他汀类药物治疗对临床预后影响的资料尚缺乏。正在进行中的SHARP研究以及IMPROVE-IT研究将为我们提供充分的、有关依折麦步对临床终点事件影响的信息。因此,在此之前我觉得对高危和极高危的患者,还是使用他汀类药物作为基本治疗。
专家简介
叶平教授现任解放军总医院老年心血管二科主任,主任医师,博士生导师。主要从事老年心血管病的临床救治和临床科研工作,具有系统扎实的专业理论和临床知识,对老年冠心病、高血压病等老年人常见的心血管病,以及各种心血管病急症和老年多器官功能衰竭的临床救治有丰富的经验。在脂质代谢与动脉粥样硬化的基础和临床研究方面取得了一定的研究成果。
近5年来,叶平教授承担国家级科研课题5项,省部级科研课题3项,以第一作者或通讯作者在国内统计源期刊发表学术论著57篇,10篇SCI收录论著,主编专著3部,参编9部。近5年培养硕士6名,博士12名。担任中国病理生理学会动脉硬化专业委员会副主任委员、中华医学会心血管分会常委、卫生部心血管病防治中心专家委员会委员、国际动脉粥样硬化学会中国分会理事会理事、中国医师协会心血管分会委员、中华医学会北京分会心血管专业委员会委员等。担任《中国动脉硬化杂志》副主编,《Chinese Medical Journal》、《中华心血管病杂志》等多个医学专业杂志的常务编委或编委。
