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[摘要] 目的 观察逆行切除胬肉联合带结膜瓣自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉的疗效。方法 翼状胬肉患者125例(168只眼),在手术显微镜下逆行切除胬肉联合带结膜瓣自体角膜缘干细胞移植术,观察术后效果。结果 随访6～36个月,有2眼复发(1.19%),其余全部治愈。结论 逆行切除胬肉联合带结膜瓣自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉,术后复发率低,治疗效果可靠,是一种值得推广的手术方法。
[关键词] 逆行切除;自体角膜缘干细胞;移植;翼状胬肉
[中图分类号] R777[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)06-136-02
翼状胬肉是眼科常见病、多发病,目前尚无有效的药物根治方法,仍以手术治疗为主。传统的手术成功率较低,复发率高达20%～50%[1-2],而且复发后再手术更加困难。我院自2004～2008年间在眼科手术显微镜下逆行切除胬肉联合带结膜瓣自体角膜缘干细胞移植方法治疗翼状胬肉,取得了较好的疗效,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
翼状胬肉患者125例(168只眼),其中男51例(51眼),女74例(117眼),年龄25～78岁,平均57岁。原发性翼状胬肉165只眼,翼状胬肉头部侵入角膜缘内3～6mm,复发性翼状胬肉3只眼,翼状胬肉头部侵入角膜缘内3～5mm。
1.2手术方法
全部病例常规行眼球表面麻醉加局部球结膜下浸润麻醉,均在眼科显微镜下进行手术。①逆行切除胬肉:先用0.5%爱尔凯因点术眼3次表面麻醉后,用开睑器开睑,2%利多卡因作胬肉局部浸润麻醉。沿胬肉两侧纵行剪开球结膜,切口长约4mm,分离球结膜与胬肉组织,于角膜缘外4mm处剪除球结膜,钝性分离胬肉与巩膜组织达泪阜处后剪断胬肉(注意不要损伤眼内直肌),用有齿镊提起剪断的胬肉残端,钝性分离胬肉与下方巩膜和角膜组织后,向角膜中央方向逆行撕下头部,尽量将胬肉清除干净保证角膜创面光滑,无胬肉组织残留。角膜缘外暴露3～4mm宽巩膜裸露区,充分烧灼止血。②带结膜瓣自体角膜缘干细胞移植:在术眼上方或颞上方用2%利多卡因行局部浸润麻醉(注意将麻药注射在结膜下,使结膜鼓起,并使之与筋膜囊分离),取一包括角膜缘上皮细胞在内的球结膜组织瓣(达角膜缘内1～1.5mm,略带少许透明角膜组织约1mm,球结膜取大于或等于缺损面积大小,不带筋膜的组织)。然后游离植瓣,将带角膜缘干细胞的结膜瓣平铺于巩膜裸露区(注意结膜上皮面向上,带角膜缘干细胞的结膜瓣的角膜缘与植床角膜缘对合整齐),用10/0眼科尼龙缝线在结膜瓣上下两侧靠近角膜缘各缝合一针固定瓣膜(缝合注意仅带浅层巩膜),再间断缝合结膜瓣与球结膜周围创缘,使植片平整。③取材创面处理:取材部位无需处理,让其自行修复。为了使取材创面区加速愈合,可将取材区球结膜分离向前拉拢缝合于浅层巩膜上,覆盖裸露区。术后行结膜下注射庆大霉素及地塞米松混合液0.5mL,涂复方妥布霉素眼膏,加压包扎术眼。术后第2天换药,观察伤口愈合情况,每日换药1次,每天点复方妥布霉素眼液4次。7d拆除取材部位球结膜缝线,第10天拆除移植瓣缝线,以后继续用复方妥布霉素眼液2～3周(注意观察眼压),随访6～36个月,平均12个月。
2结果
手术后结膜会有轻度充血、水肿和眼部有刺激症状,但3～4d后症状逐渐减轻。用裂隙灯显微镜检查,术后2～3d见角膜上皮开始由移植瓣向角膜创面区生长,术后6～8d上皮覆盖整个角膜创面,创面光滑、平整,角膜透明,水肿消退,植片红润,与植床融合。术后1周见取材处球结膜创面平整、缺损部位已被新移行的结膜组织覆盖(行球结膜分离向前拉拢缝合者,5～7d拆线,伤口愈合好)。所有术眼均未见植片感染、排斥反应及睑球粘连等并发症发生。经过6～36个月术后随访观察,平均12个月,未见移植瓣感染、坏死、脱落及排斥反应发生,角膜创面愈合良好,角膜创面光滑,结膜平坦,眼球运动灵活。手术125例(168只眼),其中123例(166只眼)痊愈,2例(2只眼)术后半年复发,术后复发率为1.19%。
3讨论
翼状胬肉是眼科常见多发病,到目前为止仍以手术治疗为主,传统的术式有单纯胬肉切除术、胬肉切除合并带结膜瓣移植术、胬肉结膜下转移术等。但传统的手术复发率高达30%～50%[1～2]。近几年研究提示翼状胬肉的复发与角膜缘干细胞功能不全密切相关,采用角膜缘上皮移植治疗翼状胬肉,其复发率为1.32%[3]。席兴华等报道采用显微切除联合角膜缘上皮移植或羊膜移植术治疗原发性翼状胬肉,可以显著促进角膜创面上皮修复,提高治疗效果,降低复发率,尤其以角膜缘上皮移植疗效更佳[4]。角膜缘是角膜和结膜移行区,它含有角膜上皮干细胞,能够不断地分裂增殖,最终产生分化细胞,以补充角膜上皮的脱落,维持眼表平衡,同时它还具有阻止结膜上皮、结膜血管向角膜内生长的栅栏作用。角膜缘干细胞的缺失或功能低下可使角膜上皮增殖能力丧失,角膜缘功能下降,导致结膜上皮长入和新生血管形成等[5]。采用带球结膜的角膜缘干细胞移植,即重建修复了巩膜裸露区的球结膜,又重建修复了角膜缘的干细胞功能,促进角膜创面上皮的快速修复,起到了栅栏及屏障作用[6]。从而阻止结膜上皮和新生血管侵入角膜,达到治愈胬肉和防止反复的目的。
为了提高手术的成功率,手术时要注意以下几点:①手术要在显微镜下进行,以利于将角膜上的胬肉组织清除干净,使角膜表面光滑不残留胬肉组织;②切除胬肉根部时要注意不要损伤眼内直肌,胬肉切除后要检查眼球转动情况;③胬肉头部切除时采用逆行切除法,切除干净,角膜创面光滑,还避免了手术刀剖切胬肉头部时切穿角膜组织的危险;④要彻底、干净地清除胬肉组织,降低复发率;角膜缘外暴露巩膜裸露区,要充分烧灼止血,以避免植片下积血;⑤取带角膜缘干细胞的结膜瓣时,不要带结膜下的眼球筋膜组织,以利于结膜瓣生长;⑥角膜缘干细胞取材范围不要超过全角膜缘的1/3,以防发生角膜功能失代偿;⑦移植片的大小应与植床大小相适宜或略大;术中植片要注意上皮面向上,平整地固定于植床,并且植片与植床角膜缘要对合整齐缝合,以利于干细胞向角膜创面生长,避免植入性的上皮囊肿和肉芽组织增生;⑧植片下的积液要压除干净,必要时结膜膜上可用针尖刺破成小孔,有利于积液或出血排出,术后加压绷带包扎,促使植片成活。
翼状胬肉术后的高复发可能与手术的创伤、术后的炎症刺激反应以及术中残留的纤维细胞与血管细胞的活化、细胞外基质蛋白的沉积等因素有关[7],导致结膜下纤维血管组织的形成,致使翼状胬肉复发。迄今为止,翼状胬肉的治疗方法多种多样,各有其特点,对于治疗方法的选择,学者们意见不一。为了防止术后胬肉的复发,传统的胬肉切除或转瓣等手术采用了很多辅助措施,如局部注射平阳霉素,应用塞替派及丝裂霉素等,但均有不同程度的副作用和并发症,如伤口愈合迟缓、点状角膜炎、睑球粘连等。我们采用逆行切除胬肉联合带结膜瓣自体角膜缘干细胞移植,使结膜瓣覆盖了巩膜裸露区,不仅可阻止纤维组织生长[8],恢复了角膜缘干细胞的数量和功能,使胬肉切除区角膜缘获得重建,阻止了胬肉切除术后结膜上皮组织向角膜生长,而且有效地防止了胬肉的复发。胬肉逆行切除联合自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉,临床实践证明是一种适应证广、操作简单、取材方便、安全、易掌握的手术。术后角膜创面愈合快,反应轻,成功率高,有效地避免了胬肉复发,是一种值得推广的手术方法。
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(收稿日期:2009-12-03)
