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[摘要] 目的 探讨直肠癌全直肠系膜切除术(TME)后吻合口瘘发生的原因、预防及处理方法。方法 对我院2004年6月～2008年6月150例中低位直肠癌行全直肠系膜切除术(TME)的临床资料进行回顾性分析。结果 150例直肠癌中19例发生吻合口瘘,发生率为12.7%,15例经保守治疗治愈,4例手术治疗治愈。结论 吻合口瘘是中低位直肠癌前切除术后常见的并发症,通过术前调整个人的营养状况、良好的肠道准备、术中严格的操作、术后保持骶前引流通畅等能降低吻合口瘘的发生。对吻合口瘘的患者以保守治疗为主大多能治愈,若保守治疗无效,则选择合适时机行结肠造口以转流粪便,待瘘口封闭后再次手术还纳造口。
[关键词] 直肠癌; 全直肠系膜切除术; 吻合口瘘
[中图分类号] R731 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)07-16-03
Cause and Treatment of Anastomotic Leakage following Total Meaorectal Excision in Rectal Cancer
CHEN Hui
Department of Gastrointestinal Surgery,the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Fuzhou 350004,China
[Abstract] ObjectiveTo investigate the cause,prevention and treatment of anastomotic leakage following total meaorectal excision(TME) in rectal cancer. MethodsA retrospective analysis was made of clinical data of TME of 150 cases of low rectum cancer in our hospita1 from June 2004 to June 2008. ResultsOf all 150 cases,anastomotic leakage occurred in 19 cases,with the occurrence rate of 12.7%,15 cases were cured by non-surgery treatment and 4 cases were cured by surgery. ConclusionAnastomotic leakage in low rectal cancer is a common complication after low anterior resection,caused by multiple factors. Most cases of anastomotic leakage are able to be cured by using conservative treatment,and if the conservative treatment fails,then select the appropriate time to carry out colostomy for faeces and no stoma returns until the fistula is closed.
[Key words]Rectal cancer; Total meaorectal excision; Anastomotic leakage
随着近年来人们对直肠解剖结构、直肠癌生物学行为认识的逐渐深入以及医疗器械的不断发展,直肠癌的外科治疗方法亦不断改进。自1993年将TME作为治疗直肠癌的标准术后,经多年实践研究,TME能降低直肠癌局部复发率,使中低位直肠癌保肛率的安全性大大提高,患者的生活质量大大改善,但吻合口瘘的发生率也随之上升。TME术后吻合口瘘不但造成病人身心痛苦,经济费用增高,而且也是围手术期死亡的主要原因。本文对我院4年来150例直肠癌全直肠系膜切除术后发生吻合口瘘的原因及防治探讨如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年6月～2008年6月行中低位直肠癌TME保肛术150例,其中男108例,女42例。年龄27～82岁,中位年龄58.3岁。大体类型:肿块型45例,浸润型19例,溃疡型86例。病理类型:乳头状管状腺癌92例,黏液腺癌及印戒细胞癌58例;分化类型:高分化腺癌42例,中分化腺癌70例,低分化腺癌38例。Dukes分期:A期20例,B期78例,C期48例,D期4例。肿瘤下缘距肛缘7cm患者97例。肿瘤直径>3cm 87例,≤3cm 63例。术前化疗6例,不全肠梗阻14例,慢性阻塞性呼吸系统疾病23例。血色素低于90g/L 18例。白蛋白7cm患者97例中4例(χ2=14.8,P3cm 87例中14例,≤3cm 63例中5例(χ2=2.20,P>0.05);吸烟78例中共发生吻合口瘘14例,非吸烟72例中共发生吻合口瘘5例(χ2=4.098,P0.05);高分化癌42例中3例,中分化癌70例中9例,低分化癌38例中7例(χ2=2.29,P>0.05);20例DukesA期中发生吻合口瘘3例,78例DukesB期中发生吻合口瘘7例,48例DukesC期中发生吻合口瘘8例,4例DukesD期中发生吻合口瘘1例(χ2=2.30,P>0.05);6例术前化疗发生吻合口瘘3例(χ2=3.85,P 吻合口瘘发生于术后3～4d 3例,术后5～7d 11例,术后8～l4d 4例,>14d 1例。15例行保守治疗后愈合,疗程15～38d,平均22d。4例行二期手术,作横结肠造口转流粪便,3～6个月后钡剂灌肠检查发现吻合口瘘已封闭再还纳造口。
3 讨论
吻合口瘘是直肠癌全直肠系膜切除术(TME)后最主要的早期和严重并发症之一,可分为临床及亚临床两类,后者无临床症状,只能通过肠镜或肠道造影诊断[1]。有临床症状者主要表现为术后盆腔引流液浑浊、有粪汁及异味;不明原因的体温升高、血白细胞计数高、腹膜炎等。本组150例术后19例出现吻合口瘘,发生率为12.7% ,陈良斌[2]报道其发生率为11.5%,Eckmann等[3]报道发生率为10%～20%。
3.1 术后引起吻合口瘘的原因
从本文结果我们可以看出直肠癌全直肠系膜切除术(TME)后发生吻合口瘘的原因主要有以下几点:
(1)全身营养状况差:病人合并贫血、低蛋白血症及抗癌药物的使用等,均能使吻合口愈合能力受抑制。(2)不良生活习性及伴有严重的全身性疾病:如吸烟、酗酒、严重的糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等均能加重组织缺氧,降低机体耐受能力,延缓组织愈合。(3)术前有肠梗阻或肠道准备不充分:以急诊手术为例,肠腔内粪便存留或细菌数量过高,易致肠管水肿,细胞修复和胶原纤维生成能力变差,加上细菌滋生吻合口感染很容易形成瘘。(4)吻合口至肛缘的距离近:TME吻合口大多建在距肛缘3～5cm处,Rullier研究指出距肛缘5cm以下的吻合口瘘的几率是距肛缘5cm以上的吻合口发生吻合口瘘的6.5倍[4],可见距肛缘越近发生吻合口瘘的可能性越大,其原因除了上述几个方面外还可能与直肠下段位于腹膜返折以下缺乏浆膜层,对张力耐受力差,吻合后吻合口稍有一定张力就易撕裂肌层导致吻合口瘘发生有关。(5)男性多见:本组病例中男性吻合口瘘的机率明显高于女性,这与文献报道基本一致[5],可能与男性骨盆狭窄、术野显露不充分、手术操作困难有关;同时也与吸烟、酗酒习性有关。也有研究指出是由于女性盆腔子宫占一定的空间,使吻合口周空腔比男性小有关[4]。
除了上述原因外还可能与以下几点有关:(1)手术操作技术的误差:吻合口血供差;吻合口张力过大;吻合口断端脂肪血管保留过多而使软组织嵌入其中;缝合不严密或过密;止血不彻底;吻合器使用不当等。(2)盆腔引流不畅或负压过高:保肛术后骶前间隙增大,容易引起积血或积液,如果引流不畅极易造成盆腔感染,吻合口长期浸泡其中必然形成瘘;引流时负压过高或引流管侧孔太大,肠壁组织吸入也可造成引流不畅,另外拔管时易损伤肠管造成肠瘘。(3)吻合口压力过高:如扩肛不够充分,术后肛门括约肌紧张,排气时直肠腔内压力增加,造成吻合口压力过高,加上如果术前肠道准备差,肠蠕动恢复后肠内容积聚对吻合口的影响,均易导致吻合口瘘发生。
从本组病例肿瘤的病理分化程度及临床分期比较,全直肠系膜切除术(TME)后吻合口瘘并不随病理分化程度的降低和临床分期的提高而增加,也与肿瘤的病理类型不相关;而肿瘤直径的大小则是吻合口瘘的相关因素,本组资料显示肿瘤直径>3cm吻合口瘘的危险增加,这可能与肿瘤负荷增大有关。
3.2 吻合口瘘的治疗措施
吻合口瘘多发生在术后1周左右,因此引流管应留置1周以上,可疑发生吻合口瘘的留置时间应该更长。如果患者术后出现体温升高、末梢血白细胞计数增高、骶前引流管内出现粪性液体,则提示可能发生吻合口瘘,肛诊可明确吻合口瘘的部位,必要时可经骶前引流管注入美蓝或复方泛影葡胺造影予以证实。发生吻合口瘘时漏出物多局限于骶前间隙,容易通过引流管得到充分引流,感染不易扩散到腹腔内,对全身营养、水电解质平衡的影响较小,因此低位吻合口瘘对内环境稳定及营养状况等一般无直接的影响,保守治疗治愈的可能性比较大。我们认为吻合口瘘一旦发生,首先采取保守治疗:包括加强局部处理,确保引流物通畅,充分引流骶前漏出物,可用0.5%甲硝唑或用生理盐水加庆大霉素注射液32万U经双套管低压灌洗引流,预防炎症扩散是促进吻合口瘘愈合的重要措施[6];全身营养支持,包括早期禁食、胃肠减压、予肠外营养支持、合理使用抗生素、适时应用生长抑素减少瘘量等;待病情稳定后,可进高热量低渣饮食,逐渐改为半流质、普食。经全身和局部处理,引流量逐渐减少变清,可试夹或逐步拔出引流管,使瘘口早日封闭。对于有弥漫性腹膜炎体征,全身中毒症状严重者;瘘口较大,合并症多,营养状况差,短期内无法愈合者;引流管已拔除或脱落者应果断行结肠造口术,以便尽早恢复饮食、改善营养、促进瘘口的愈合。本组19例患者经保守治疗后,15例治愈,其余4例中2例术后3d出现瘘,2例术后7d出现瘘,4例均因漏出量多,腹膜炎及全身中毒症状严重,而行横结肠造口术。3～6个月后行钡剂灌肠或肠镜检查发现吻合口瘘已封闭,再进行第三次手术还纳造口。
3.3 吻合口瘘的预防
(1)全身状况的改善:术前积极纠正低蛋白血症和贫血,对于术前有糖尿病、高血压、呼吸系统疾病等并发症的患者,应给予针对性治疗,创造良好的手术条件,尽可能改善患者的全身情况,使其术后能更好地恢复。(2)术前充分肠道准备:术前应重视肠道准备,据报道[7]未做肠道准备组吻合口瘘发生率为25%,远大于肠道准备组的8%。直肠肿瘤术前肠道准备包括两个方面:饮食调整和降低肠道内容物的含菌量。术前口服抗生素、无渣饮食,无明显肠梗阻可以行中药番泻叶及洗肠粉或口服硫酸镁进行肠道准备,若合并有肠梗阻者则口服蓖麻油或其他轻微导泻药物辅以洗肠进行肠道准备。(3)术中严格操作:注意吻合肠管的血供、张力情况;选择合适口径的吻合器,并能熟练使用;仔细检查切割下的两断肠圈是否完整,如有缺损则轻柔检查吻合口,在相应薄弱部位加固缝合几针,特别是成角的部位是吻合口瘘的好发部位,加固缝合后既可减轻张力,也可加牢吻合口。邰建东等[8]报道使用吻合器吻合后吻合口予以手工加固者吻合口瘘发生率(1.9%)明显少于未行手工加固者(11.4%)。另外Agnifili A[9]的一项126例前瞻性随机研究显示:以大网膜包裹吻合口可有效减少术后吻合口瘘的发生。(4)正确有效地引流:良好的引流,或用网膜组织填塞骶前间隙,保持盆腔干燥是预防吻合口瘘的关键[10]。引流管可选择单腔硅管和(或)双套管,要确切地放置于盆腔及骶前间隙,最好避免与吻合口直接接触,以便吻合口能与周围组织有密切接触、充分粘着愈合的机会,而降低吻合口瘘的几率。引流管除从下腹壁引出外,还可经盆底至肛旁引出。黄若磊等[11]报道经会阴部肛旁置管盆腔引流更直接和顺畅。引流管的拔除时机一般在肛门排便后、管内无异常引流物排出后拔除。(5)术后尿管的正确护理:术后留置尿管(8～9d)并定期开放,充盈的膀胱可使吻合口周围死腔缩小,而起到预防吻合口瘘之可能[12]。(6)若术中发现肠道准备差或吻合条件不满意,可行预防性盲肠造瘘,其操作简便且可转流大部分粪便,降低肠腔内压力,减轻腹胀,从而降低吻合口瘘的发生。另外王希平等[13]报道用24号气囊导尿管经回盲瓣行回肠插管造口,预防术后吻合口瘘,疗效满意。(7)术后加强营养支持及纠正水电解质紊乱,以减轻腹胀,促进肠功能早日恢复,减轻吻合口张力。对于腹胀较重、吻合口以上肠管扩张明显者应置入肛管达吻合口上,以促进排气排便。
总之,吻合口瘘是全直肠系膜切除术(TME)后常见而严重的并发症,给患者精神及经济上都带来严重负担。TME术后吻合口瘘是多种因素作用的结果,可以通过改进方法、消除或降低危险因素影响,减少吻合瘘口的出现,减少给患者带来的痛苦。
[参考文献]
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(收稿日期:2009-12-09)
