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[摘要] 目的 探讨神经导航系统在经蝶窦入路行垂体瘤摘除手术中的应用。方法 对2008年7月～2009年8月我科使用神经导航系统对经蝶窦入路垂体瘤摘除术的患者进行回顾性的研究。结果 应用神经导航系统均精确找到肿瘤组织,且成功地切除。22例患者14例全切,8例次全切除。导航的误差为1.6~3.0。术后出现一过性尿崩症12例,术后一周均出院。结论神经导航使经蝶窦手术入路定位更准确,并发症更少,是神经外科微侵袭手术的发展方向之一。
[关键词] 垂体瘤;神经导航;单鼻孔蝶窦入路行垂体瘤摘除术
[中图分类号] R739.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)06-126-02
神经导航系统使神经外科手术定位更为精确,手术并发症减少,是神经外科微侵袭手术的发展方向之一。在垂体瘤的治疗中,单鼻孔蝶窦入路损伤小,副作用小,已被临床广泛采用,但有时由于术者对蝶窦、鞍底的定位有偏差,往往造成一定程度的损伤,如脑脊液鼻漏,视神经、颈内动脉的损伤等。而且对于蝶窦气化不好的患者,以往认为不能使用单鼻孔蝶窦入路,现在我们也能通过神经导航系统准确地定位,成功地切除肿瘤。2008年7月～2009年8月,我们使用上海复旦数字医疗有限公司生产的FdiM excelim-04手术导航系统对22例垂体瘤患者进行了单鼻孔蝶窦入路行垂体瘤摘除术,均取得了满意的效果,现报道如下。
1对象与方法
1.1病例资料
本组共22例,男13例,女9例,年龄22~66岁,平均47.3岁。患者术前的症状、体征包括头痛头昏,视力减退,视野缺损,多饮多尿以及闭经泌乳等。术前均行头颅MRI检查证实为垂体瘤。
1.2方法
1.2.1导航数据采集、计划制作术前1天先剃发,粘贴标记物(6~10个),粘贴标记物时应注意应围绕病灶,前额部要多一点,且呈散在性分布,避免标记物呈直线或平面分布(图1)。行头颅MRI扫描或头颅CT扫描,MRI扫描层厚1~3mm,像素矩阵256×256,且为连续的、无重叠区域的扫描。CT扫描层厚2mm,其余同MRI扫描。本组22例,12例采用MRI扫描,10例采用CT扫描。数据采集后传送至FdiM excelim-04手术导航系统。
1.2.2术前导航注册患者全麻下插管,取仰卧位,头部用Mayfield头架固定,将制定好的导航计划数据传入导航中进行注册。按照术前规划依次注册标记物,建立导航联系,注册误差参数在1~2mm,注册完成后用体表的标志(如鼻根、眉弓部等)来验证导航的准确性(图2)。
1.2.3手术步骤所有患者均采用单鼻孔蝶窦入路。消毒铺巾后,用导航探针在导航系统的指引下探明蝶窦前壁的位置,确定鼻窥器插入方向。从单鼻孔插入鼻窥器,在接近蝶窦前壁前撑开,造成鼻中隔骨折,并将骨折的鼻中隔推向对侧,在显微镜下暴露蝶窦前壁及开口(图3)。再次导航定位确认后磨钻打开蝶窦前壁进入蝶窦内,清除蝶窦内黏膜,止血满意后导航定位确认鞍底(图4),并确定鞍底开窗的位置及范围。打开鞍底骨质,“+”形切开硬模,用刮匙刮除肿瘤组织,先刮除鞍底中下方的肿瘤组织,然后用钝的刮圈沿着海绵窦的侧壁和颈内动脉分离并刮除肿瘤,注意千万不能强行往外拖,最后刮除上方及中间的肿瘤,直至肿瘤切除完全。
2结果
22例患者术中均成功进行了手术切除,14例全切,8例次全切除。导航的误差为1.6~3.0。术后出现尿崩症12例,给予垂体后叶素以及弥凝治疗后好转,无感染、出血、脑脊液漏、视神经损伤等并发症。术后1周均出院。
3讨论
神经导航系统是一种无框架、智能型的立体定向系统,它可以在虚拟的数字化影像与实际神经系统解剖结构之间建立动态的联系。神经导航不仅具有三维空间定位功能,而且能够进行手术中实时导航,从而使神经影像资料直接用于神经外科手术,做到病变的精确定位,有助于优化手术入路,从而提高手术成功率、降低手术并发症[1]。
单鼻孔蝶窦入路损伤小、副作用小,已成为垂体瘤手术治疗的首选入路[2,3],但由于鞍区复杂的解剖特点以及狭窄的手术视野,单纯依靠术者的经验来确定入路的角度及方向难免存在偏差,而微小的偏差却可能造成严重的手术并发症。导航技术的出现很大程度上解决了这个问题。在神经导航辅助下,我们能清晰地定位蝶窦前壁和鞍底等骨性结构,这样就避免了损伤筛骨、视神经以及斜坡骨质。对于蝶窦气化不好、蝶窦分隔较多以及二次手术的患者,导航技术的使用显得尤为重要[4]。同时由于省去了反复确认蝶窦及鞍底等解剖标志以及用X线定位的步骤,大大节约了手术时间。而且在鞍内操作时,借助导航系统提供的肿瘤、正常垂体组织、鞍隔、视神经以及颈内动脉的图像,使术者对肿瘤的范围和重要血管神经的关系有了很直观的了解,从而使肿瘤的全切率增高[5]。
在使用导航的过程中,我们认为要注意以下几点:①在采集数据信息时是使用CT扫描还是MRI扫描,我们认为两者各有优缺点,CT能很好地显示骨性标志,更好地定位蝶窦前壁和鞍底,且费用相对MRI少,但不能精确显示肿瘤的范围和毗邻。头颅MRI对软组织的显示好,对术中肿瘤的切除范围能更好地验证。在使用时,对蝶窦气化不好或甲介型蝶窦的患者我们常规使用CT扫描,对于肿瘤边界不清或肿瘤向鞍上生长的垂体瘤,我们通常采用MRI扫描。②为了增加导航的准确性,应尽量减少导航的误差,首先在设置标记点时要以垂体瘤为中心,前额部多标记一些标记点,同时也要做到不能在同一个平面上,要散在;其次固定头架时,头钉的位置不能设标记点,因可产生头皮的移动,造成较大的误差,同时参考架和头的位置一定不能移动。最后如注册时发现有的标记点误差较大时,要剔除或重新注册,注册时可去除标记点,在标记点的周围重新找点,直至误差小于2.0mm。③在术中导航的过程中,我们要注意导航的漂移,特别是进入垂体窝后,因垂体瘤已部分切除,这时导航可产生漂移,这时我们不能完全依靠导航,还要结合术者的经验。
[参考文献]
[1] 周良辅. 神经导航外科学[M]. 上海:上海科技教育出版社,2008:19.
[2] Couldwell WT.Transsphenoidal and transcranial surgery for potuitary adenomas[J]. J Neurooncology,2004,69(1-3):237-256.
[3] 张春雨. 经鼻蝶垂体瘤切除手术后并发症及处理[J]. 中国现代医生,2008,46(10):47-48.
[4] Jagannathan J, Prevedello DM, Ayer VS, et al. Computer-assisted frameless stereotaxy in transsphenoidal surgery at a single institution:review of 176 cases[J]. Neurosurg Focus,2006,20(2):E9.
[5]庄冬晓,李士其,王镛斐,等. 术中磁共振影像神经导航辅助经鼻-蝶垂体瘤切除术:附 42例分析[J]. 中国微侵袭神经外科杂志,2007, 12(3):110-113.
(收稿日期:2009-12-01)
