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中图分类号：R541.4 文献标识码：A 文章编号：1672-3783(2008)-2-0003-03 【摘 要】 目的 评价多层螺旋CT结合回顾性心电门控技术在诊断冠状动脉病变中的应用价值。 方法 本组34例，对疑有冠状动脉狭窄的病人分别行多层螺旋CT和导管法冠状动脉造影，将2者结果进行比较，分析心电相位窗分别为R波后50%，60%，但图像质量与心率呈明显负相关P[1]，且检查费用较高。最新1代多层螺旋CT机已实现0.5s螺旋扫描，与回顾性心电门控技术相结合能在250ms动脉的显示。我院自2002年初应用东芝公司的多层(4层)螺旋CT对疑有冠状动脉病变的34例患者进行了心脏扫描，积累了初步经验现报告如下：
1 材料和方法
1.1 一般资料 本组34例临床上疑诊冠心病的患者，5例曾行冠状动脉支架植入术，2例曾行冠状动脉搭桥术。行多层螺旋CT冠状动脉成像检查，其中24例与导管法冠状动脉造影对照。男24例，女10例。年龄：35-65岁平均49岁±1岁。本组病原体人均为窦性心律，在冠状动脉动脉CT扫描时的心率(心率最高值与最低值的平均值)为55-96次/min，(平均68次/min±7次/min)。
1.2 CT检查方法
1.2.1 延迟时间的确定，使用东芝公司的多层(四层)螺旋CT机。先做胸部正、侧位定位像。使用高压注射器，经肘静脉动以3ml/s的速度注射对比剂优维显(Ultravist 300)15ml，延迟5s后在降主动脉中段主肺动脉水平层面进行15次CT扫描，扫描间隔为1s，层厚为10mm，CT扫描时要求患者正常吸气后屏气。然后在CT横断面图像的降主动脉内选择1个兴趣区并测量其时间―密度曲线，把对比剂注射开始至降主动脉增强峰值的时间作为冠状动脉CT扫描的延迟时间[2]
1.2.2 CT冠状动脉成像 冠状动脉CT的Z轴扫描范围自气管隆突1cm至心脏的隔面以下约2cm，共约10 ～12cm，使用高压注射器，经肘静脉以3ml/s速度注射优维显100 ～100ml，按照所测得的CT扫描延迟时间启动CT扫描，在扫描过程中要求患者正常吸气后屏气约30s。选择0.5s的螺旋扫描方式，采用回顾性心电门探技术和分段数据采集方式 。层厚1.25mm；显示野200mm；矩阵512×512；球管的电压和电流分别为120kvt 300mA。
1.2.3 CT图像重建 将全部病人的心脏CT图像原始数据分别在R-R间期的30%、40%、50%、60%、70%、80%心电相位窗上进行横断面CT图像重建并传送到图像工作站。以上述每1个心电相位窗的心脏横断面CT原始图像为基础，对左冠状动脉主干、前降支(LAD)、回旋支(LCx)，右冠状动脉(RCA)的主要分支血管进行二位曲面重建(2D JCurved refotmat)、最大密度投影MIP、容积再现VR重建和血管仿真内窥镜(VE)重建，分析其影像学表现并与导管法冠状动脉造影结果进行比较。
2 结果
对本组所有病人的左冠状动脉主干、前降支、回旋支和右冠状动脉在6个不同的相位窗上重建的MIP图像进行比较，分别筛选出图像质量最佳者用于影像学评价，并记录其相位窗，然后根据相位窗进行SSD和VE重建，观察血管壁、血管腔及所能观察到的血管全段的外观形态有无病理形态学改变。34例病人中，发现冠状动脉管壁有钙化者LAD7支，LCx4支，RCA5支；冠状动脉管腔狭窄者LAD5支，LCx2支，RCA4支；在最佳相位窗上重建的二维曲面重建CT图像上，LAD显示的长度为91～36mm，LCx显示的长度为44～109mm，RCA显示的长度为84～139mm，基本可满足影像诊断和冠状动介入治疗的需要。
本组中5例患者曾行冠状动脉支架植入术，共6个支架，LAD4个，LCx1个，RCA1个。多层螺旋CT采用MIP、VR和MPR重建，较好的显示了支架的位置和形态，支架远端的冠状动脉情况也能较好的显示。同时采用仿真内窥镜技术很好的显示了支架的内部情况，1例LAD内支架显示正常但LCx狭窄，与导管造影一致；1例无法显示RCA支架内部情况，仅能显示支架远端狭窄，而导管造成直接经济损失影证实支架内亦有狭窄。2例曾行冠状动脉搭桥术的患者，显示搭桥血管通畅，1例吻合口远端狭窄与导管法冠状动脉造影结果一致。
在冠状动脉CT扫描过程中，心率>75次/min 者好，且2者呈明显的负相关(P[3]，扫描时间必须在50ms以下才能使获得的图像不受运动的影响。电子束CT的扫描时间为100ms，与前瞻性心电门控相结合可与心动周期保持同步，用于发现和定量分析冠状动脉钙化[4-5]。然而其有限的空间分辨率是其最大的缺点。随着亚秒级多层螺旋CT扫描技术[6]的开发应用，与回顾性心电门控技术结合，CT图像可在较短的相位窗内获得(125～250ms)，能在1次屏气情况下完成心脏及冠状动脉的扫描，图像数据能做任意方向重建，并能用于显示和定量评价冠状动脉钙化，明显增强冠状动脉的显示[7]。Becker等报道，多层螺旋CT能显示冠状动脉钙化和非钙化斑块[8-9]。
本组34例病人的冠状动脉CT扫描图像通过MPR重建发现16处管壁钙化[10]，3处管壁有软斑块形成[11]，但是与导管法冠状动脉造影比较存在钙化或非钙化斑与管腔是否狭窄并不完全一致，有2例DSA显示明显狭窄但多层面螺旋CT显示并无明显钙化，而有3例病人多层面螺旋CT显示较大钙化但DSA并无明显狭窄。因此，钙化与狭窄的相关性有待于进一步研究。多层面螺旋CT不仅能评价冠状动脉的钙化，还能观察冠状动脉管腔的狭窄。本组病人中，通过对CT扫描未能发现而DSA发现了狭窄。
通过对34例多层螺旋CT冠状动脉影像学表现的分析表明，冠状动脉CT图像质量与心认[12]及心电相位窗[13]的选择关系密切。其中心率是影响图像质量较重要的因素，初步观察心率低于或接近75次/min能获得较好的图像，心脏搏动主要影响RCA中段和LCx中、远段的显示，表示为血管不连续或阶梯样走形，边缘模糊不清，心率>75次/min时由于全心舒张期的缩短而较难获得满意的CT扫描图像，左冠状动脉主干的显示受心脏搏动的影响很小，在绝大多数病人(91%)可满足影像学诊断的需要，而且在大多数相位窗上均能较好地显示；LAD、LCx和RCA显示较好且能用于肾功能影像诊断的比率明显低于前者(约80%、60%、40%)。重建的心电相位窗的选择同样影响着图像质量最佳心电相位大多数为R-R间期50%～60%，心率为75次/min的患者1个心动周期为0.8s，全心舒张期为0.4s，R-R间期的50%～60%为心室舒张的最初80ms。但少数病人之间有一定差异，且即使同一病人该3支冠状动脉的图像质量显示的最佳相位窗也不尽相同。另外，各动脉远段以及主要分支的中远段血管管腔较细，因心脏搏动的影响通常表现为血管不连续，使其管腔有时较近段的血管增粗，边缘模糊，一般难民满足影像学诊断的需要。所以。因此，为获得满意的图像质量检查前须作充分准备：(1)检查前让病人静卧，以便使其心率平稳(2)检查前约lh适当给与β受体阻滞剂减缓心率[12]以延长全心舒张期利于CT扫描；(3)检查前吸氧以利于较长时间屏气昼消除呼吸运动的影响。
与冠状动脉造影相比，多层面螺旋CT的优势是不仅可显示冠状动脉管腔的改变，还可显示冠状动脉壁的改变如钙化、软斑块等以及支架腔内的情况。而导管法造影则只能显示管腔内的改变，对支架和钙化及软斑块等显示欠佳。本文为多层面螺旋CT的初步应用病例较少，仅作了初步统计学处理，对多层面螺旋CT在冠状动脉病变的诊断和随访上的应用尚需做大量病例的进一步研究。同时，随着多层面螺旋CT数据采集时间分辩率提高以及图像重建算法的改进，在冠状动脉的评价方面的应用前景将十分广阔。
对冠状动脉内支架或搭桥术后随访[14]，尚无特别有效可靠的无创检查。多层面螺旋CT的出现为我们提供了1种新的检查方法，不仅可以观察搭桥血管和支架是否通畅及其远端血管的情况，还可通过内窥镜重建技术观察支架内部有否内膜的不规则增生或狭窄，这将大大减少有创检查的实施。
总之，随着临床应用经验的不断丰富和完善及相关软件的开发，多层螺旋CT必将成为心脏和冠状动脉病变首选的非侵袭性检查方法。
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