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【摘要】 目的 提高老年急性坏疽性胆囊炎的手术疗效。方法 分析总结47例老年急性坏疽性胆囊炎手术治疗的临床资料。结果 47例均手术顺利，46例治愈，死亡1例。结论 经过充分的围手术期准备，尽早手术，对老年急性坏疽性胆囊炎的手术治疗可大大提高治愈率而降低手术死亡率。
【关键词】急性胆囊炎 坏疽 老年
【中图分类号】R657.4+1
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2008)-12-0027-02
老年急性坏疽性胆囊炎病情重，进展快，临床表现复杂，易造成严重后果。我院从1997年1月～2008年1月共收治47例60岁以上老年急性坏疽性胆囊炎病例，治疗满意，现报
告如下:
1 临床资料
1.1 一般资料 本组47例，男19例，女28例，年龄60~81岁，平均67岁。合并心血管疾患12例，糖尿病7例,阻塞性肺病1例。临床表现：以右上腹痛，压痛，局部腹膜激惹征为主要表现，但有12例腹膜刺激征表现轻或无，而术中发现胆囊已经化脓坏疽。既往有慢性胆囊炎者12例，有胆囊结石者29例，有胆总管结石9例。病史最长48年，最短4月，平均6.5年，发病至入院时间为6h～4d，平均42h。实验室检查WBC>15×10�9 /L者21例，>20×10�9/L者11例,伴黄疸4例。术前均行B超检查，明确诊断。经手术证实胆囊病理类型均为坏疽型。
1.2 方法和结果 手术方法：所有病例均手术治疗，其中开腹手术36例，腹腔镜胆囊切除11例。开腹手术36例中有3例胆囊大部分切除，33例胆囊切除，有9例同时行胆总管切开取石T管引流术，所有病例均常规放置腹腔引流。术中证实胆囊病理类型均为坏疽型，9例已并发胆囊穿孔。术后并发症：切口感染3例，肺部感染2例，多器官功能衰竭1例，胆瘘1例。结果：治愈46例，死亡1例（2.1%），死于感染性休克后多器官功能衰竭。本组死亡率2.1%低于文献报道的手术死亡率4.42%～11.7%［1］。
2 讨论
2.1 老年急性坏疽性胆囊炎的临床特征 ①病史长：老年患者多有长期胆道疾病病史。本组41例，占急性坏疽性胆囊炎的87.2%，病史平均达6.8年。 ②临床体征不典型：老年患者腹肌萎缩，腹壁肌力减弱，有的皮下脂肪较多，因此腹膜炎时反应性腹肌强直不明显。表现为临床体征不典型，临床表现比实际病理变化轻微，可致误诊漏诊。本组有12例腹膜刺激征表现轻或无，1例误诊急性阑尾炎，1例误诊为急性胃肠炎在内科保守治疗，5d后出现感染性休克，经B超及腹腔穿刺确诊为胆囊穿孔并腹膜炎而转外科，虽经手术及积极抢救，终因并发多器官功能衰竭死亡，教训惨痛。③病情重，发展迅速，并发症多。本组29例发病至手术时间在32h内，术中发现胆囊已化脓坏疽，其中有3例并发胆囊穿孔。占本组61.7%。老年患者机体功能低下，应激反应迟钝，抵抗力低下，急性胆囊炎一旦发作病情常进展迅速而发展为坏疽性胆囊炎，甚而出现感染性休克。因此，老年人反应能力差这一特点在疾病的诊断治疗过程中必须引起高度重视。
2.2 治疗 胆囊坏疽是胆囊急性炎症发展的严重阶段。急性胆囊炎发作时，有不同程度的胆囊胆汁排空障碍，甚至胆囊管完全阻塞，导致胆囊肿大，张力增高，使胆囊壁发生血液循环障碍，以致胆囊壁缺血、坏疽及穿孔。老年急性胆囊炎更易并发胆囊坏疽，因为老年性的动脉硬化性改变亦可以累及胆囊血管，局部组织的供血较差，容易发生坏疽、穿孔［2］。老年患者有较高的心血管疾病和糖尿病合并率，相关疾病的存在更易引起坏疽性胆囊炎［3］。本组有20例合并上述疾病（占42.6%）。以往对老年急性胆囊炎患者的治疗趋于保守，我们体会对老年急性胆囊炎应治疗积极，一旦确诊，均应尽早手术治疗。本组16例发病至手术时间＞56h，术前均诊断急性胆囊炎，并无坏疽征象，术中证实病理类型为坏疽性胆囊炎。对于老年急性坏疽性胆囊炎一经确诊应尽早积极手术治疗。虽老年患者年龄大、并存症多、病情重，在充分做好围手术期处理下，这些不应成为手术禁忌。患者入院后给予广谱抗生素，调整水电解质平衡失调，纠正酸碱平衡紊乱，控制血糖，控制血压，改善心脏情况，充分保证热量和营养等综合处理。近年来随着医疗技术的提高，胆道手术开展的普及以及熟练程度的提高，早期手术治疗，从根本上去除病因成为可能。手术采用胆囊切除术或胆囊大部分切除术，一次彻底清除病灶。9例机体状况良好患者行腹腔镜胆囊切除术。所有病例均顺利手术。
对老年急性坏疽性胆囊炎患者，我们持积极的治疗态度，经过充分的围手术期准备，尽早手术，可大大提高治愈率而降低手术死亡率。
参考文献
1 何三光，夏志平，田利国．中国外科专家经验文集．第二集．沈阳出版社，2000：911
2 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］．北京：人民卫生出版社，1994:1383-1384
3 钱贤中，罗建生等.急性胆囊炎胆囊坏疽相关因素分析［J］．肝胆外科杂志，2004，4：269
