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[摘要] 目的：观察腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎的临床疗效。方法：选取2008年8月～2010年8月于本院就诊的72例急性结石性胆囊炎患者，所有患者均行腹腔镜治疗，回顾分析患者的临床资料，评价患者的术后时间、术后并发症和中转开腹情况。结果：腹腔镜治疗70例患者的急性结石性胆囊炎成功，2例患者中转开腹。平均手术时间为44.6 min。无术中大出血或肝外胆管损伤转而开腹的情况。术后无胆汁漏、腹腔内出血等严重并发症发生。所有患者术后随访3个月～2年，无胆管狭窄等并发症发生。结论：腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎的临床效果安全可靠，值得临床大力推广。
[关键词] 腹腔镜；急性结石性胆囊炎；疗效观察；胆囊切除术
[中图分类号] R576.5 [文献标识码]C[文章编号]1674-4721（2011）07（a）-173-02
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）与传统开腹术相比，其创伤小、对腹腔其他脏器影响小、手术时间短，患者所受到的痛苦较小，术后恢复好，患者住院时间短，是临床上治疗胆囊良性疾患的首选治疗方法[1]。急性结石性胆囊炎的胆囊及其周围组织充血水肿，组织粘连较为严重，胆囊三角区解剖结构不清，使手术难度加大，术后并发症较多，曾被认为是LC的禁忌证[2]。但随着器械的完善和临床经验的积累，腹腔镜也逐渐应用于急性结石性胆囊炎的治疗中。本院2008年8月～2010年8月用腹腔镜胆囊切除术共治疗了72例急性胆囊炎患者，且取得了较好的临床疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年8月～2010年8月于本院就诊的72例急性结石性胆囊炎患者，所有患者均行LC。男32例，女40例；年龄20～62岁，平均49.5岁。诊断标准为：①典型的临床病史；②临床检查发现右上腹疼痛和压痛；③白细胞或中性粒细胞升高；④B超可见胆囊内的结石影、胆囊增大，胆囊壁增厚或出现双边征。
1.2 术前准备
术前常规行血常规、凝血功能、肝肾功能、生化检查、胸片、心电图、腹部B 超等检查, 评估手术的耐受性。腹部B 超观察胆囊是否萎缩、囊壁有无增厚、胆囊大小、有无结石嵌顿、胆总管有无扩张及结石的情况、肝胆三角( Calot三角)的炎症情况等。术前常规控制糖尿病患者和高血压患者的血糖和血压，患者术前至少3 d停用阿司匹林，以免术中出血较多和术后出现较多的渗血。评价患者的全身状况，确定患者能够耐受手术。
1.3 方法
患者仰卧位，全麻成功后胃腔排气。四孔法入腹。脐上或脐下缘做切口后插入Veress针，注射CO2后先置入套管鞘后置入腹腔镜。于剑突下、锁骨中线处和腋前线处各插入套管鞘，分离胆囊周围粘连的组织，暴露胆囊和胆囊三角，术中渗血较多时，可用0.9%氯化钠溶液冲洗，必要时还可采用刮吸法。如果因胆囊肿大使得胆囊颈的视野不清，可先行胆囊穿刺减压。结石位于胆囊颈部或胆囊管时，术中尽可能地将结石推入胆囊内，或切开胆囊壶腹取出结石。胆囊三角与周围组织炎性粘连严重时，紧贴胆囊和胆囊管解剖游离，不过分解剖肝总管和右肝管方向。
2 结果
70例患者经LC顺利切除胆囊，2例患者因胆囊壶腹部与胆总管粘连辨认困难而中转开腹，总体成功率为97.2%。手术时间为25～100 min，平均44.6 min。术后病理诊断：胆囊结石合并急性单纯性胆囊炎（包括慢性胆囊炎急性发作）42例，胆囊结石合并急性化脓胆囊炎21例，胆囊结石合并急性坏疽性胆囊炎9例。所有患者均手术成功，术中无因大出血或肝外胆管损伤转而开腹的情况，术后无胆汁漏、腹腔内出血等严重并发症发生。患者术后恢复良好，无腹痛、发热等不良反应，术后疼痛较轻，患者术后4～8 d 即可出院。术后随访所有患者，随访时间为3个月~2年，平均1.3年，均未发现胆管狭窄等并发症。
3 讨论
LC与传统开腹术相比，其创伤小、对腹腔其他脏器影响小、手术时间短，患者所受到的痛苦较小，术后恢复好，患者住院时间短。LC越来越受到人们的欢迎。
急性结石性胆囊炎由于胆囊壁明显的充血水肿，术中可能会有较多的渗血，干扰视野，且胆囊的张力较高，术中夹持困难，以前认为急性结石性胆囊炎是LC 的禁忌证[3]。随着LC技术的提高、设备的更新和临床经验的丰富，LC也开始应用于急性结石性胆囊炎的治疗中。与开腹胆囊切除相比，LC术后的死亡率和并发症并无明显的升高[4-5]。有学者[6]认为除了坏疽性胆囊炎，所有的胆囊炎均可用LC。理由是急性胆囊炎发病后的24~48 h内，胆囊壁与周围组织的粘连还较疏松，有经验的外科医生可顺利剥离胆囊；反复发作的急性胆囊炎行LC的最佳时机为发病后的72～96 h；也有学者[7]提出，术前应根据腹部B超所示的胆囊壁厚度、大小和结石的位置，来判断急性胆囊炎能否行LC。笔者认为急性结石性胆囊炎发病后72 h行LC较为容易，72 h后会逐渐出现大网膜的包裹，胆囊三角炎性水肿加重，解剖层次不清，容易误伤胆管。笔者认为LC的禁忌证主要有以下几点：上腹部手术史、胆肠内瘘、腹腔内严重感染、严重出血性疾病、重要脏器功能严重障碍、胆囊有恶性病变者和Mirizzi综合征等。
急性胆囊炎的结石常嵌顿于颈部和胆囊管内，使胆汁的排除受阻，增大了胆囊内的压力，使胆囊壁充血水肿，术中难以很好地钳夹胆囊。肿大的胆囊壶腹还可压迫胆总管，从而使胆囊三角的暴露障碍。临床工作中，面对这种情况笔者常在胆囊底部先行胆囊的穿刺减压，减压后用钛夹关闭穿刺口，防止胆汁流入腹腔而造成感染。减压后的胆囊变小且张力降低，有利于后续的手术显露。长期的慢性炎症急性发作时，术中可能会发现胆囊与周围组织的粘连严重，解剖层次关系不清，且胆囊管增粗变短。解剖胆囊三角时应贴近胆囊壶腹进行解剖游离，勿伤胆管，钳夹胆囊动脉和分支，离断应在靠近胆囊处，防止损失右肝管、肝右动脉或肝总管。胆囊三角的渗血可用0.9%氯化钠溶液冲洗止血，减少使用电凝止血，尤其是持续电凝，因为有可能会损伤胆管，笔者认为距胆总管2 cm以上使用电凝止血较为安全。LC术中出血的常见原因是损伤了胆囊动脉及其分支，胆囊动脉变异时会增大术中损伤的概率，常见的变异有低位胆囊动脉和双胆囊动脉，笔者认为术中解剖胆囊三角时如果遇到条索状组织，应提防是否为变异的胆囊动脉。术中还可使用引流管，因为在急性期手术时术中术后可能会有较多的渗出，用引流管引流出外渗的血液和毛细胆管漏的胆汁，可减少渗出积聚于腹腔中，降低腹腔感染的概率，但引流的时间不应超过72 h。
LC 治疗急性结石性胆囊炎，如果发生以下情况则需行中转开腹术：胆囊三角炎症较重，与周围组织严重粘连，解剖不清；手术30 min仍未取得解剖上的进展；术中难以明确胆囊管、肝总管及胆总管三管间的关系，未能解剖出“唯一管道征”；术中出现较为严重无法控制的大出血； 术中发现Mirizzi综合征、胆囊与肝外胆管、胃十二指肠形成内瘘、与肝外胆管粘连形成的萎缩性胆囊炎；胆囊萎缩，胆囊管明显缩短而无法上血管夹；术后发现肝门部胆汁漏，不能排除胆管损伤等；可疑或发现肿瘤及其他疾病。本组2例患者因胆囊壶腹部与胆总管粘连辨认困难而行中转开腹术，术后伤口愈合和恢复情况良好。
综上所述，LC 治疗急性结石性胆囊炎安全有效，可明显缩短手术时间和减少创伤，减轻患者的痛苦，临床上可大力推广，但要注意适应证的选择。
[参考文献]
[1]高荣军.腹腔镜胆囊切除术并发胆汁漏及胆管损伤临床分析(附14例报告)[J].中国现代普通外科进展,2008,11(4):359-360.
[2]黄志强.现代腹腔镜外科学[M].北京:人民军医出版社,1994:89.
[3]保红平,方登华,高瑞岗,等.腹腔镜胆囊切除术后胆汁漏的原因及处理[J].肝胆外科杂志,2001,9(6):432-433.
[4]保红平,方登华,高瑞岗,等.腹腔镜胆囊切除术并发症的危险因素分析[J].中华普通外科杂志,2004,19(10):598-599.
[5]Johansson M,Thune A,Nelvin L,et al.Randomized clinical trial of open versus laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis[J].Br J Surg,2005,92:44-49.
[6]高瑞岗,张雪松,李奎.腹腔镜胆囊切除术治疗508例急性结石性胆囊炎的临床总结[J].中国内镜杂志,2008,14(3):322-324.
[7]Phillips EH,Carroll BJ,Bello JM,et al.Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis[J].Am Surg,1992,58:273-276.
（收稿日期：2011-04-06）
