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[摘要] 目的：探讨小骨窗手术治疗高血压脑出血的方法。方法：对超早期小骨窗手术治疗高血压脑出血47例患者的临床资料进行回顾性分析。结果：生存44例，生存率为93.6%。按ADL分级：Ⅰ级9例（19.1%），Ⅱ级分级 25例（53.2%），Ⅲ级 6例（12.8%），Ⅳ级 3例（6.4%），Ⅴ级 1例（2.1%）。结论：超早期手术与微创手术联合应用治疗高血压脑出血，在预防脑的继发损害与脑保护两方面能够获得良好的临床效果，提高治愈率、减少死亡率，是值得推荐的一种方法。
[关键词] 高血压脑出血；小骨窗；超早期；手术
[中图分类号] R743.34 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）07（c）-059-02
Clinical study of treatment of hypertensive cerebral hemorrhage by ultra-early small bone window craniotomy
HUANG Weinian, ZHANG Haijiang, LUO Fuhua, CHEN Bizheng, ZHAO Dingding, WU Qiutao
Department of Neurosurgery, Tangxia People′s Hospital of Dongguan City, Guangdong Province, Dongguan 523721, China
[Abstract] Objective: To explore the principle and methods of minimally invasive surgery in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods: 47 cases of hypertensive intracerebral hemorrhage were treated by microsurgery in super early stage. Results: The survival rate was 93.6%. The curative effects were classified by using ADL. There were 9 cases of class Ⅰ (19.1%)，25 cases of class Ⅱ (53.2%)，6 cases of class Ⅲ (12.8%)，3 cases of class Ⅳ (6.4%) and 1 case of classⅤ(2.1%). Conclusion: Surper-early mini-traumatic operation to treat HICH is a way worth to be recommended, it can get quite good clincal effect in both preventing secondary damage and brain′s protecting, which can improve cure rate and reduce mortality rate.
[Key words] Hypertensive intracerebral hemorrhage; Small bone window; Ultra―early; Surgical treatment
高血压脑出血（HICH）起病急骤，病死率高。及时、合理的外科手术是保障获得患者较高的生存率、生存质量的关键。本院2007年1月～2010年10月采用超早期小骨窗微创伤手术治疗HICH共63例，获得临床随访47例，现总结汇报如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组47例患者中，男36例，女11例。年龄34～70岁，平均46.5岁。均有明确高血压病史，病程1～12年。在本次出血前有脑出血病史3例。19例按医生指导长期服用降压药，28例不规律服药。
1.2 临床表现
意识状态分级[1]：Ⅰ级 3例，Ⅱ级分级 16例，Ⅲ级 21例，Ⅳ级 6例，Ⅴ级 1例。出血部位，按CT分型：壳核外囊型19例，丘脑内囊型15例，皮质下型7例，混合型6例；血肿量：出血量按多田公式计算46～95 ml，平均75 ml，其中破入脑室15例。单侧瞳孔散大17例。术后再出血2例（占4.3%）。
1.3 手术方法
均在发病后7 h内接受手术，行强化加局部麻醉5例、全身麻醉42例。依据ＣＴ片中血肿部位，以血肿距皮层最近处及避开大脑重要功能区作头皮小“S”切口4～5 cm，牵开头皮，用电钻在颅骨上钻孔2个，然后用铣刀弧形锯开颅骨，形成3 cm×3 cm圆形骨窗，“＋”字形切开硬脑膜。穿刺探查到血肿后，避开重要功能区、血管区切开皮层约2 cm，缓慢进入血肿腔，入路两侧脑组织用小棉片保护，应用蛇形牵开器带脑压板牵开；依视野0、3、6、9点分四个方向按顺序清除血肿，先清除相对较表浅容易清除的方向，将依据CT片所见估计出血点处留至最后。选用带冷光源的吸引管，调小吸引力，边吸除血肿，边用0.9%氯化钠溶液冲洗血肿腔，对较硬的血凝块用电凝碎化后吸除或必要时用显微剪刀剪开，勿强行吸除，以免拉断与深部相连的血管，清除完毕一个方向则用棉片保护，可起到压迫止血及标记作用。对于深部出血，在显微镜直视下清除血肿；对于活动性出血一定要在直视下彻底止血。术中不强求清除全部血肿，以脑组织塌陷，血肿清除量达90%以上为标准。血肿清除完毕，将压迫棉片依次取出，在取出棉片时同时依次用止血纱敷贴血肿壁并用2层明胶海绵压迫。在收缩压140mmHg左右观察5～6 min，如残腔内无活动性出血，则于残腔内放置1根质地较软的引流管于头皮上另置孔引流。间断严密缝合硬脑膜，将骨瓣放回，分层缝合帽状腱膜、皮下、皮肤。
对于合并有脑室内出血者，在行颅内血肿清除术前，先行一侧或双侧脑室穿刺置管引流术，术后根据脑室内积血情况，采用每天经引流管注入尿激酶20 000～40 000 Ｕ，0.9%氯化钠溶液每天1～2次冲洗，一般重复2～3 d，血肿多可液化，引流1周左右拔管。再行多次腰穿引流，直至脑脊液正常。
2 结果
术后3 d内复查ＣＴ，血肿完全清除34例，有少量血肿残留13例。以电话或门诊复查方式获得术后6个月以上随访资料47例，死亡3例，死亡率为6.4%；生存44例，生存率为93.6%。按ADL分级：Ⅰ级9例（19.1%），Ⅱ级分级 25例（53.2%） ，Ⅲ级 6例（12.8%） ，Ⅳ级 3例（6.4%），Ⅴ级 1例（2.1%）。
3 讨论
高血压脑出血（HICH）是高血压最严重的并发症，其发病率在脑血管疾病中约占30%。近年来，微创外科理念的提出，大大减少了切口的创伤和手术本身造成的额外损伤，改善了预后。HICH常在发病后20～30 min内形成血肿，出血半小时后邻近脑组织出现“海绵样”改变，且范围不断扩大，6 h后出现坏死，说明继发性不可逆损害多在出血后 6 h左右，且后果较出血本身更严重[2]。微创神经外科学是在诊断和治疗神经外科疾病时，尽量减少医源性损伤，以最小创伤的操作，最大限度保护、恢复脑神经功能，为患者解决病痛[3]。本组依据循证医学的原理，采用超早期及小骨窗微创治疗HICH，生存率为93.6%，ADL分级Ⅰ～Ⅱ级占82.3%，效果良好。这可能除了与术前分级中Ⅳ～Ⅴ所占比例稍低外，本组具有以下几方面的特点：①为了争取抢救手术的早期进行，本组设计了HICH抢救的“绿色通道”，病情评估、手术适应证的确认、术前准备均在患者入急诊科后1 h内完成，直送手术室施行手术，极大限度地争取了手术治疗时间，降低了继发性损害的发生率。②采取头皮小“S”切口，用铣刀、电钻行小骨瓣开颅，既减少了手术创伤，又避免了颅骨出血、止血环节（临床观察发现用电钻、铣刀开颅骨，骨缘几近不出血），为清除血肿及早减压争取了时间。③采用分层次、分方向清除血肿，术野清晰，血肿清除完全。④在显微镜及（或）带吸引冷光源吸引器直视下清除血肿，术野直观、清晰；行血肿大部分清除，以脑组织塌陷起到减压作用为标准，既极大限度地减少了对脑组织的继发损伤、缩短了手术时间（平均手术时间60 min），又对预防术后脑梗死及麻醉并发症等有好处。⑤血肿残腔壁用速即纱及2层明胶海绵压迫，不仅对残腔壁渗血有良好的止血效果，而且，明胶海绵在残腔内有暂时支撑作用，对血肿清除后脑组织的再次移位造成的牵拉伤有预防作用。本组术后再出血率较低（4.3%）可能与此有关。⑥术后缝合硬膜，置回骨瓣，保持了颅脑的解剖完整性，对预防脑组织局部嵌窄性损伤有帮助。
目前，关于HICH的手术时机的讨论意见已趋于主张早期或超早期[4]。研究表明超早期小骨窗显微手术治疗高血压脑出血，能做到早期清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫和血肿分解产物的毒性作用，改善脑血液循环，减轻脑水肿，降低颅内压，减轻脑组织的继发性损害，有利于术后神经功能的恢复；且手术时间短，减压迅速，创伤小，失血少，在直视下清除血肿，血肿清除彻底，止血可靠，脑组织损伤小，术后恢复快的优点[5]。经统计学检验，超早期（脑出血
