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[摘要] 目的：乳腺癌手术仍然是乳腺癌治疗的重要手段，现在最普遍采用改良根治术和保乳手术，均要进行腋窝淋巴结的清扫术，在腋窝清扫术中往往会遇到肋间臂神经的保留与否的问题，不同学者持有不同的观点，为探讨乳腺癌腋窝淋巴结清扫术术中保留肋间臂神经的临床意义和可行性，笔者进行了本研究。方法：选择2000年9月～2007年11月在本院和中国医学科学院肿瘤医院行乳腺癌手术患者296例，其中有46例行保乳加腋窝淋巴结清扫术，随机分为两组，实验组196例，术中保留肋间臂神经共180例，对照组100例，术中常规切除肋间臂神经。术后对两组患者上臂内侧感觉功能、并发症及复发转移进行随访。结果：实验组患者术后上臂感觉麻木疼痛不适10例，发生率为5.5%，而对照组高达97.0%。两组比较差异具有统计学意义（χ2=227.67，P＜0.01)。随访3～10年两组手术的并发症和复发转移率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：乳腺癌腋窝淋巴结清扫术保留肋间臂神经可明显减少患者术后患侧上臂内侧感觉障碍的发生率，提高患者的生活质量，并不增加术后并发症发生率和复发转移发生率，因此值得推广。
[关键词] 乳腺癌；腋窝淋巴结清扫；肋间臂神经；并发症
[中图分类号] R737.9 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）07（c）-039-03
The discussion of preserving intercostobrachial nerve in the operation of axillary node clearance for breast cancer
YANG Mengxuan, KE Ni
The Forth People′s Hospital of Pingdingshan City, Henan Province, Pingdingshan 467000, China
[Abstract] Objective: The operation of breast cancer always adopt modified radical mastectomy and breast conservative operation. Axillary clearance was proceeding in order to evaluate the effect of preserving intercostobrachial nerve in modified radical mastectomy and breast conservative operation. Methods: Chose 296 cases about the breast cancer patients with modified radical mastectomy and breast conservative operation from September 2000 to November 2007 in our hospital and cancer hospital of Chinese Academy of Medical Science, include 46 cases breast conservative operation plus axillary clearance. We randomly divided them into experimental group 196 cases and control group 100 cases. The intereostobrachial nerve was preserved in the experimental group 180 cases and not in the control group. Sensory function, the operation complications and recurrence and metastasis rate were examined after the operation. Results: The patients upper arm numbness, pain and discomfort in 10 cases, the rate was 5.5%, while the control group up to 97.0%. The difference was statistically significant (χ2=227.67, P0.05). Conclusion: Preserving intereostobrachial nerve in axillary lymph node dissection for the patients with breast cancer decrease the incidence of sensory disturbance on the skin of medial part of upper arm and can enhance the life quality of the patients after operation. The complications, relapse and metastasis incidence after operation do not increase. Therefore it is worth to popularize
[Key words] Breast cancer; Axillary node clearance; Intercostobrachial nerve; Complication
随着肿瘤学的发展乳腺癌的综合治疗越来越受到人们的重视，而手术治疗仍然是整个乳腺癌综合治疗中重要和关键的一环，乳腺癌的改良根治术和保乳加腋窝淋巴结清扫是目前采用比较多的术式，腋窝淋巴结清扫术是乳腺癌手术的重要组成部分，直接关系到手术的成败和对预后有重要的影响。标准的术式都十分重视术中对胸长神经和胸背神经的保护，而对肋间臂神经认识不足或不予重视，纠其原因是因为上2个神经的损伤有明确的术后病发症，而对患者术后感觉麻木、烧灼感和疼痛不适重视不够，而现代的医学生物模式已经从传统的单纯的生物医学模式转变到生物－心理－社会模式，对生活质量的提高越来越重视。术中损伤或切断肋间臂神经的患者，术后绝大部分都有不同程度的上臂和腋窝部位的疼痛、烧灼感和麻木不适的感觉，在一定程度上影响了患者的生活质量和心理健康。本研究选择2000年9月～2007年11月在本院和中国医学科学院肿瘤医院行乳腺癌手术患者296例，其中有46例行保乳加腋窝淋巴结清扫术，180例术中保留肋间臂神经，取得了较好的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
296例患者均为女性，年龄28～78岁，平均56.8岁，实验组196例，行乳癌改良根治术150例，46例行保乳术加腋窝淋巴结清扫术，完整保留肋间臂神经180例，切除肋间臂神经16例（其中10例与腋淋巴结粘连无法保留，6例因术中没有找到肋间臂神经）。对照组100例，术中常规切除肋间臂神经。
1.2 方法
在施行腋淋巴结清扫时，首先找到腋静脉，沿胸壁由上向下清扫，于胸骨外侧缘后方与第2肋间隙交界处可见一较粗神经（直径约2 mm）穿出肋间，即为肋间臂神经（intercostobrachial nerve，ICBN）。游离该神经直至上臂处，妥善保护ICBN后再行清扫。术中10例发现腋淋巴结明显肿大与之粘连，放弃保留该神经。所有患者均进行术后常规的综合治疗，对所有参与本研究的患者建立健康档案，进行随访，随访工作由没有参与手术和不清楚手术方式的临床医师协助完成，随访内容除一般项目外重点了解有无患侧上臂感觉异常，局部复发和远处转移等内容。建立专门随访数据库。
1.3 统计方法
所有临床资料应用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验进行组间比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者均定期随访观察3～10年。结果发现：实验组有10例上臂内侧和腋窝部出现麻木、烧灼感或疼痛等感觉异常和感觉障碍，其发生率为5.5%（10/180），对照组为97.0%（97/100）。两组比较差异具有统计学意义（χ2=227.67，P0.05），两组比较远处转移率差异无统计学意义（χ2=0.07，P>0.05）。
3 讨论
3.1 肋间臂神经的解剖
肋间臂神经是纯感觉神经，起源于第二胸神经腹支，于胸小肌外缘后内侧第2肋间隙穿出肋间肌，然后跨越背阔肌前缘行向外侧，于腋静脉下方进入上臂。主干与腋静脉基本平行走行，与胸长神经垂直行走，与背阔肌前方呈横行交叉关系。横过腋窝，穿行于腋静脉下方的脂肪组织内，与臂内侧皮神经分支联合后穿出深筋膜。分布于上臂后内侧面的皮肤，并可与桡神经上臂后皮神经联系，司感觉。肋间臂神经常接受第3肋间神经外侧皮支前支的部分纤维，分布于腋区和上臂内侧面的皮肤。肋间臂神经的大小与臂内侧皮神经的大小成反比，当肋间臂神经较大，并有第3肋间神经外侧皮支的纤维加入其中时，肋间臂神经将代替臂内侧皮神经，并接受臂丛中相当于臂内侧皮神经的一束纤维。肋间臂神经主要支配上臂内后侧、腋底及侧胸壁的皮肤[1]。吴诚义等[2]将肋间臂神经分为五型：①缺如型。②单干型。③单干分支型。④二干型。⑤三干型。其中以单干型、单干分支型、二干型为多见。
3.2 保留肋间臂神经的可行性
有学者认为在行腋窝淋巴结清扫术过程不利于腋窝淋巴结的清扫，会增加手术时间和增加术后局部复发率和远处转移率。因此不主张不留此神经，在长期随访中不保留此神经的患者术后常常出现患侧上臂内侧及腋后壁皮肤有疼痛烧灼感，针刺感的疼痛不适合感觉障碍，运用营养神经的药物及理疗等综合治疗效果并不明显，这种用药物及其他方法难以控制的不适已成为患者长期不能摆脱恶性肿瘤阴影的主要因素[3]，对刚刚从恶性肿瘤阴影稍稍走出的患者的心理及生活质量造成巨大影响[4]。本研究中过度牵拉或钳夹挫伤该神经都可能造成术后上臂内侧麻木、疼痛。保留肋间臂神经的26例患者，术后出现上臂内侧感觉异常，经过一段时间后恢复正常，考虑与术中游离该神经时过度牵拉或钳夹挫伤有关，也可能因为部分患者术后瘢痕形成和局部炎症刺激，以及皮瓣张力过大有关。因此，只要熟悉肋间臂神经的解剖，整个操作需要增加的手术时间为10～15 min，基本上不增加手术操作难度[5-6]。随访期间实验组有6例发生局部复发，有3例发生骨转移和肺转移，对照组有3例发生腋窝和胸壁局部复发，2例发生肺和肝转移，两组局部复发率差异无统计学意义（χ2=0.04，P>0.05），两组比较远处转移率差异无统计学意义（χ2=0.07，P>0.05）。没有增加肿瘤局部复发[7]和远处转移的危险性[3]。Torresan RZ等[8]报道，肋间臂神经保留组和切除组患者术后3年无一例复发，也不会减少淋巴结清扫的数目。国内潘伟等[9]随访126例保留肋间臂神经的乳腺癌手术治疗患者，未见有胸壁或腋窝复发者。并不增加乳腺癌手术治疗患者的局部复发率[10]。说明保留肋间臂神经切实可行[11]。
3.3 保留肋间臂神经的临床价值
乳腺癌改良根治术或保留乳房的腋窝淋巴结清扫术的治疗目的是在保证根治效果同时尽可能地减少手术造成患者局部美观和功能方面的丧失，减少生理和心理方面的损害，在传统手术中，由于对相关神经的解剖和功能认识不够，重视不够[12]，对患者纯感觉神经的丧失后造成感觉痛苦和心理创伤认识不够，在手术中有意或无意损伤了肋间臂神经，近年来随着对该神经的解剖和功能的深入研究[13]和对乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后常出现患侧上臂内侧、胸壁及腋区皮肤的顽固性疼痛、麻木的情况，称为乳腺癌术后疼痛综合征[14]的认识，该综合征严重影响乳腺癌患者术后的生活质量。本研究提示若术中保留肋间臂神经。术后可明显改善患者上肢感觉功能，提高患者的生存质量和心理恢复，且不影响治疗效果，值得临床应用和推广。
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（收稿日期：2011-06-10）
