【www.zhangdahai.com--统战民宗公文】
关键词：幽门螺杆菌；临床诊治；进展 中图分类号：R256.3 文献标识码：A 文章编号：1007－2349(2010)06－0070－04
幽门螺杆菌，简称Hp。自1982年Warren和Marshall报道了幽门螺杆菌以来，大量研究已证实它是多种消化系统疾病的主要致病因素之一。国内杨海涛于1991年相应地把它译为幽门螺杆菌。调查显示：我国普通人群中幽门螺杆菌的感染率达50％～60％，部分地区的感染率更高。我国属Hp感染较高的国家之一。
1 幽门螺杆菌相关性消化系统疾病西医临床诊治进展
1，1 Hp致消化系统疾病研究 近年来大量资料证明幽门螺杆菌与慢性胃炎、消化性溃疡、肠化生及异型增生、胃癌的发病密切相关。任恒等在临床研究中发现Hp(+)溃疡患者胃黏膜有活动性炎症占68.1％(165／242)，而Hp(－)占6.1％(4／66)，2组比较差异具非常显著性意义；活动性胃炎Hp检出率为98.55％(204／207)，静止性胃炎检出率为59.7％(80／134)。李彩丽等研究证实缺铁性贫血伴慢性胃炎患者幽门螺杆菌感染率较高，联合补铁及抗Hp治疗效果显著，为临床治疗缺铁性贫血的新方法提供了依据。Hp感染可能与功能性消化不良有关，胡丽珍对Hp阳性的功能性消化不良患者进行的研究表明抗Hp治疗对功能性消化不良患者症状具有显著的改善作用，这提示Hp感染可能是功能性消化不良的一个重要致病因素。Hp感染还可能和很多胃外疾病有关，如心脑血管病、肝胆病等。王富国对126例慢性乙肝患者研究发现，Hp阳性组AFP水平和血氨水平显著高于Hp阴性组，Hp感染可能是慢性乙肝患者AFP和血氨升高的另一个原因；朱祥悌等研究后认为Hp持续感染可能在一定程度上影响正常的血脂代谢，表现为TG增高，同时可能引起血浆纤维蛋白原水平的升高，而导致高凝状态，因而使脑梗死的发病率增加。这些虽然还缺乏可靠的证据来源，但可能会为心脑血管等疾病的治疗提供一个新的治疗途径。
1，2 Hp感染的诊断 Hp感染诊断多根据1999年4月在海南省三亚市召开的全国第一届Hp科研协作单位共识会制订的临床诊断标准(草案)中的第二条：下列两项中任何一项阳性者，则Hp阳性：①Hp形态学(涂片或组织学染色)；②尿素酶依赖性试验(C或c－UBT)。
1，3 常用药物及治疗方案 目前西医用于治疗Hp感染的药物主要有铋剂(胶体次枸橼酸铋)、质子泵抑制剂(主要有奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、拉贝拉唑等)、抗生素(阿莫西林、甲硝唑、替硝唑、克拉霉素等)等；奥美拉唑是目前治疗Hp感染最常用的质子泵抑制剂。阿莫西林在临床上能杀灭多种革兰氏阳性细菌，特别是对产生β内酰胺酶的耐药菌，且Hp对其不易产生耐药性，一直以来都是抗Hp的首选药物；阿莫西林与铋剂或质子泵阻滞剂联用或在此基础上再加其他抗生素的三联疗法治疗Hp的消化道感染，Hp的根除率可达85％～90％。克拉霉素近几年也成为抗Hp二联或三联治疗方案中的主要药物。资料显示，采用单一制剂治疗Hp的根除率为0～20％，且更容易产生耐药性，因此必须联合用药。当前西医用于治疗Hp感染主要是铋剂、质子泵抑制剂或H2受体抑制剂和抗生素，主张三联或四联用药，其根除率可高达90％。常用的三联法为奥美拉唑加阿莫西林、克拉霉素。但随着抗生素的广泛应用，Hp的耐药性也在增加，为此众多医家进行了不懈地努力，许彤丽等采用左氧氟沙星三联方案(奥美拉唑加甲磺酸左氧氟沙星、甲硝唑)根除幽门螺杆菌取得了满意疗效。在2006年2月第五届中日韩幽门螺杆菌感染会议上，胡伏莲教授作了中国Hp耐药情况的报告，提出兰索拉唑加阿莫西林、克拉霉素三联根除Hp治疗效果较好。余锦昌比较两种不同的三联疗法(铋剂加阿莫西林、呋喃唑酮和洛赛克加克拉霉素、甲硝唑)治疗幽门螺旋杆菌阳性的消化性溃疡，发现2组治疗的疗效、Hp转阴率、药物不良反应大致相同，4周后溃疡复发率和Hp再感染率方面，前者占明显优势。西医根除Hp报道很多，但很难在以上药物上有所突破。
2 西医治疗Hp感染存在的问题
2，1 耐药性 Hp发现以来，根除Hp的治疗取得了长足进步，但随着抗生素在Hp感染治疗中的广泛应用，Hp耐药株的发生率不断上升，以致Hp根除的难度越来越大，Hp根除失败的原因与Hp对抗生素耐药直接相关，所以Hp耐药株的研究已引起人们的普遍关注。据报道，Hp对甲硝唑的耐药率在发展中国家为50％～80％，明显高于发达国家的9％～12％，克拉霉素的耐药率也在不断增加，阿莫西林和四环素耐药相对比较少见。我国迄今尚无全国性的Hp耐药流行病学调查资料。中华医学会消化病学Hp分会初步调查显示，我国Hp对抗生素的耐药率为：甲硝唑平均73.3％，克拉霉素平均23.9％，阿莫西林平均2.7％。
2，2 副反应 Hp感染的西药治疗副反应发生率高达30％，依从性差，停药后复发率高，长期联用抗生素易致肠道菌群失调，从而导致治疗的失败。如治疗Hp最常用的质子泵抑制剂洛赛克(奥美拉唑)常见不良反应是腹泻、头痛、恶心、腹痛、胃肠胀气及便秘等。克拉霉素常见腹痛、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道反应。
3 中医对Hp相关性胃病的认识
Hp相关性胃病属祖国医学“胃脘痛”、“痞满”、“嘈杂”、“呕吐”等范畴，多由情志不畅，饮食不节等因素引起，因本病大多病程较长，反复发作，所以，本病病机以正虚邪实，虚实夹杂为主，正虚是脾胃虚弱，邪实为湿热蕴结，瘀血阻络。正如李东垣所说：“百病皆由脾胃衰而生也”。脾胃虚弱，运化不利，水湿内停，酿成湿热，而Hp感染后可进一步损伤脾胃，加重脾胃虚弱的程度，使机体无力清除Hp。马剑颖研究认为，Hp与脾胃湿热证关系密切：Hp阳性者实证、湿热证较虚证多见，且脾胃湿热型Hp感染率最高，Hp活动期的胃粘膜充血，甚至红肿、糜烂与湿热之性、邪正相争相符。张琳更明确提出：Hp感染属中医的“邪气”范畴，可以归属于中医六淫“湿热”之邪；“湿热邪气”之隐匿性、渐进性和反复性、迁延性等特点与Hp感染的表现相似；湿热邪盛可导致内环境的改变，损伤胃粘膜的屏障功能，为Hp入侵致病提供有利环境。杨学文等认为“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，Hp当属中医“邪气”范畴，且多具“毒”的性质，这是多年来中医在该领域研究中所达成的共识，也是组方配伍清热解毒药的理论依据，脾胃气虚是Hp感染的病理基础，胃中热郁则是其病理产物，为Hp的附着、繁殖和致病提供了客观条件，益气清热是治疗Hp感染的主要原则。刘洪波认为，Hp感染属于中医学“胃痛”、“痞满”等病证范畴。其病因病机大多认为是饮食不节、七情失和、脾胃虚弱、外邪入侵、痰湿瘀阻，日久脏腑功能失调则气滞血瘀、脉络不通。本病病位在胃，与五脏相关，属本虚标实 之证。胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，乃多气多血之腑，其气以和为顺。寒热食湿痰入侵犯胃，影响胃之功能，日久气血亏虚，瘀血阻滞不通而为痛为痞。饮食不节是Hp这一“外邪”入侵的主要途径，七情失和、脾胃虚弱是Hp这一“外邪”乘虚而入的基础，脏腑功能失调，病久湿痰瘀阻于脉络是发病的病理根本。治疗上目前多主张采用疏肝理气、和胃止痛，健脾益气、和胃助运，清热化湿益胃，温胃散寒及活血化瘀、敛疮生肌等综合治疗措施治疗本病。蒋振明等研究证实，Hp感染相关胃病的中医辨证，以湿热型居多，其次为肝胃不和型，因此运用清热药物为主组成的复方治疗Hp感染相关胃病，具有一定的针对性，也符合中医辨证的普遍规律。
余美献认为Hp相关性溃疡从临床辨证来看，大部分病例表现有脾胃虚弱、肝郁气滞症状，脾胃虚弱为本，肝郁气滞为标。另外，Hp相关性溃疡的病程较长，易反复发作，病久则胃络瘀滞，正虚邪实为其主要病机。因此，治疗应以益气健脾、疏肝理气、活血化瘀为原则。
众多医家认为Hp多属于中医“热毒”、“湿热”、“邪气”等范畴，并认为脾胃虚弱是Hp感染的病理基础，肝郁气滞、湿热蕴结为标。临床多辨证为湿热蕴结、肝郁气滞等。
4 中药清除Hp感染临床研究
张越林用青木香颗粒治疗Hp阳性胃炎并选用西药规范的三联疗法作对照，结果提示：2组对Hp皆有明显抑杀作用，Hp清除率无显著性差异，但Hp根除率青木香组明显优于三联疗法组，且青木香组无明显不良反应。李平等用蜂胶左金丸治疗Hp感染性胃炎60例，并与西药丽珠胃三联60例对照，获得满意疗效：蜂胶左金胃三联治疗Hp感染性胃炎虽然疗程长，但副作用少，依从性好，Hp根除率明显高于对照组，且药品总价格低。黎汉光等将60例十二指肠溃疡Hp阳性患者随机分成中药组30例和对照组30例，中药组采用枳术丸加味汤治疗，对照组口服奥美拉唑、阿莫西林、甲硝唑，4周末比较2组临床症状改善情况、胃镜复查结果及幽门螺杆菌转阴率情况，中药组总有效率明显高于对照组，幽门螺杆菌转阴率基本相同。可见枳术丸加味治疗幽门螺杆菌阳性十二指肠溃疡病有效，不良反应少，值得进一步尝试。
现临床报道中药复方制剂根除Hp报道很多，且多与西药三联疗法对照，其清除率和根除率无显著差异，而中药复方制剂不良反应少，有效率明显高于西药三联疗法。但由于中药成分复杂且多组成复方使用，目前鲜见中药复方制剂根除Hp机理的报道，也未见使用单味中药临床治疗Hp的报道。
5 中西药结合清除Hp临床研究
刘荣汉应用自拟中药健胃汤合并得乐冲剂(枸橼酸铋钾)治疗Hp相关性慢性萎缩性胃炎，并与单纯健胃汤和得乐冲剂对照，结果中药健胃汤合并得乐冲剂明显优于后两者。冯早成将幽门螺杆菌阳性慢性胃炎107例患者随机分为治疗组54例和对照组53例，对照组给与PPI三联疗法治疗，治疗组在对照组的基础上服用中药加味半夏泻心汤，发现2组综合疗效及幽门螺杆菌转阴率无著性差异，2组主要症状改善情况、复发率比较差异有显著性意义(P
