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【摘要】 目的 从发病机制、治疗及护理方面对脑血管疾病并发顽固性呃逆进行探讨。方法 对顽固性呃逆的患者进行药物及非药物治疗和护理以减轻和制止呃逆的发生。结果 通过对顽固性呃逆的治疗和护理使脑血管疾病得以稳定和康复。结论 脑血管疾病是顽固性呃逆的常见病因之一，由于呃逆持续发作，可引起失眠、疲劳、焦虑、营养缺乏和吸入性肺炎等加重脑血管疾病的病情，因此应及早终止呃逆的发生。
【关键词】 脑血管疾病；顽固性呃逆；治疗；护理
呃逆是由膈肌和肋间肌等辅助呼吸肌突发不自主的强有力的痉挛性收缩伴吸气期声门突然闭锁，空气迅速流入器官内发出一种特殊的怪声。持续呃逆3 d以上称顽固性呃逆[1]。脑血管疾病是引起顽固性呃逆的众多病因之一，包括脑梗塞、脑出血、动脉瘤和动脉畸形等。病变大多位于脑桥及延髓或累及脑干的后颅窝。在脑梗塞患者中，以小脑后下动脉闭塞引起的延髓背外侧梗塞最为常见，患者常伴有眩晕、恶心、呕吐、吞咽困难、饮食呛咳、面部和肢体麻木无力以及肢体共济失调。若呃逆频繁发作可导致颅内压增高，并加重患者饮食困难、疲劳、精神萎靡，引起吸入性肺炎、营养缺乏、呼吸抑制、脑缺氧等使脑血管疾病的恢复期延长，故应给予积极的治疗和护理。
1 发病机制
呃逆是一种神经反射活动，它的发生是呃逆反射弧一个或多个部位受到刺激引起的。它的反射弧有三部分组成：传入神经、中枢、传出神经。传入神经是膈神经、迷走神经的感觉支以及T�6~T��12�节段背侧的交感神经中的感觉纤维；中枢是由延髓呼吸神经核、C3~C5膈神经核、网状结构及下丘脑构成；传出神经主要为膈神经、C5-C7和T1-T11神经中的运动纤维[2].近年来国内有报道[3]认为，顽固性呃逆主要是低钙血症，其次是低镁血症所致。低血钙时，神经纤维和骨骼肌的应激性增高，即阈值降低，临床上可出现一系列神经肌肉应激性增高的表现。脑血管疾病引起的脑水肿高峰期在发病后的2~5 d，此前和期间甘露醇和安定的大剂量应用，抑制钙、镁的重吸收；糖皮质激素的应用致钙镁的排泄增加；禁食或进食少，导致血钙、血镁下降。低镁血症可促使钙离子过度内流，从而增加了平滑肌可利用的钙离子的过度内流，使肌张力增高和导致神经细胞的应激性增高易引起呃逆。
2 治疗
2．1 非药物治疗
2．1．1 如患者神志清醒，可嘱患者做屏气动作，深吸一口气，憋气片刻，再用力呼出反复做数次。可让患者吞服一匙干砂糖或一片面包，对不能进食的患者用鼻导管反复刺激咽喉部，至少20 min常可止住呃逆；或用棉签刺激患者鼻腔，促使打喷嚏，也可止呃逆。
2．1．2 吸入一定浓度的二氧化碳，可用2 000 ml大小的塑料袋罩于患者鼻及口部，使患者呼出的二氧化碳再吸入，直到患者发生呼吸急促，再持续1 min或直接给予二氧化碳吸入。
2．1．3 可用牵舌法，用湿毛巾或湿纱布包住患者的舌头，双手握住向外牵拉同时嘱做深呼吸，屏气动作。牵拉时注意用力不可过大，一般以患者容易耐受为限，牵拉时间为5 min。
2．1．4 指压法 操作者面对患者，用双手拇指分别压在两耳膈穴处，其余四指分开固定于患者颞顶部，以拇指指尖压力持续刺激耳膈穴，5~10 min/次，通过膈神经反射以达到制止呃逆的目的[4]；用双手拇指按压患者双侧眼眶上，双拇指交替旋转2~4 min并嘱患者屏气，以患者可以耐受为限；双手置于患者双侧眼眶上，以顺时针方向适度按压眼球上部直到呃逆停止，要随时注意心律，若低于60次/min要停止操作，另外有青光眼及高度近视者禁用，心脏病患者慎用。
2．1．5 在胸锁乳突肌附着部正上方用力压迫膈神经2~3 min，其他还有节律扣击第5颈椎，电刺激膈神经，在膈神经经过的皮肤表面放置冰块也有一定的效果。
2．1．6 直接刺激膈肌 患者取前屈位或反复举膝到胸、膈肌附近直接压迫常可减轻呃逆的发生。
2．1．7 针灸治疗 针刺人中、内关、足三里、耳中穴等，进针后缓慢捻转，快慢结合使刺激逐渐加强，当患者出现较重的酸、麻和触电样感觉后留针30 min~1 h。
2．1．8 穴位注射 在两侧的内关穴注入维生素B1 100 mg，维生素B6 50 mg，无效者2 h后重复一次； 抽取0．9%氯化钠2 ml+阿托品0．3 mg+尼可刹米0．375 g行足三里穴位注射1~2 min内呃逆止，如疗效不佳可重复注射对侧足三里穴位；氯丙嗪2．5 mg封闭内关穴等[5]。
2．2 药物治疗
2．2．1 中药治疗 方剂1：空沙参、麦冬、生地、当归、甘栀子、生白芍，女贞子、川栋子、柿蒂、川黄连等煎服。方剂2：陈皮、沙参、代赭石、桑叶各15 g，半夏、柿蒂、枳实各10 g,竹茹6 g，干草5 g煎服。华蟾素2~4 ml肌内注射，2~3次/d。
2．2．2 西药治疗 乙酰唑胺0．25~0．5 g口服3次/d，疗程3~5 d;10%GS 500 ml加利多卡因400 mg缓慢静脉滴注至呃逆停止；若颅内压不高可用利他林10~20 mg肌注或缓慢静脉注射，常在5~10 min内使呃逆停止；肌注胃复安或安定10 mg，也可口服胃复安10 mg/次，口服3次；654-2 10 mg，阿托品1 mg肌注；东莨菪碱0．3~0．4 mg肌内注射，每6~12 h一次，直至呃逆停止[6]；麻黄素5 mg静脉推注后15 s见效；心痛定10 mg，3次/d，口服；苯妥英钠0．1 mg,3次/d,口服；还有卡马西平、新斯的明等药物。
3 护理
3．1 心理护理 顽固性呃逆患者由于频繁呃逆影响休息，感到非常痛苦，心情烦躁、焦虑、紧张，故我们要安慰患者，告诉患者呃逆是因脑血管疾病引起的，随病情的好转呃逆会消失，并向其说明各种治疗的方法，解除患者的思想顾虑和恐惧心理，使患者精神放松，并鼓励其积极配合治疗和护理。
3．2 病情观察 脑血管疾病患者的呃逆，在病初出现者，主要见于延髓附近病变，如延髓外侧综合征、脑干出血、脑室出血和小脑出血等；其他部位的脑血管疾病，当晚期延髓功能受累时也可发生，并认为呃逆的出现常提示预后较差[7]。故应严密观察，呃逆发生的时间、频率及持续时间，是早上、中午还是晚上容易发生。注意有无消化道出血、电解质紊乱，及时发现，早期防治。
3．3 注意给药剂量，严密观察药物的不良反应。应用氯丙嗪治疗时应注意低血压及心率增快等副作用，注射后要嘱患者平卧1~2 h，不能马上坐起或下床，以免引起体位性低血压。脑梗塞患者引起的呃逆慎用氯丙嗪，因脑梗塞后几周内，脑的自我调节功能受到损害，而氯丙嗪引起的体位性低血压可加重梗塞，故应用期间应严密监测血压。利多卡因静脉滴注时要缓慢，用药过程中要严密监测血压、心率及有无中枢神经中毒症状，如烦躁不安、惊厥、昏迷及呼吸抑制等。对654-2、东莨菪碱引起的口干要向患者解释清楚以免引起不必要的惊慌，可口含酸梅缓解，还要注意小便的情况及时发现尿潴留的发生。
3．4 饮食护理 给低盐低脂的清淡易消化的饮食。避免油腻、腌制品、刺激性强的食物以及含胆固醇高的动物内脏，可给新鲜蔬菜水果。进食要缓慢，少食多餐，避免过饱。
4 结论
脑血管疾病引起的顽固性呃逆，由于呃逆频繁发作严重影响患者的休息、进食使患者失眠、焦虑、精神萎靡、电解质紊乱、营养缺乏，呼吸抑制，加重病情从而影响脑血管疾病的预后，故应及早进行治疗和护理，这对稳定患者的病情，促进脑神经的康复，提高患者的生命质量具有重要意义。
参考文献
1 耿桂灵.急性脑卒中伴顽固性呃逆的观察与护理.中央民族大学学报，2005，8，14(3)：280-283.
2 王美瑜.气管套管内抽吸法治疗重度脑外伤顽固性呃逆.实用护理杂志，1999，15(5)：24.
3 李战辉，赖国周，邓木松，等.脑卒中顽固性呃逆与低钙血症关系的探讨.新医学，1998，29(10)：529-530.
4 任秀英，杨书敏.脑血管疾病呃逆的护理.齐鲁护理杂志，1994，1(4)：56.
5 付美波.氯丙嗪封闭内关穴治疗顽固性呃逆22例.青岛医药卫生，1998，30(4)：49-50.
6 黄宝荣，薛彦忠，李守村等.东莨菪碱治疗急性脑卒中频繁性呃逆的临床观察.中华护理杂志，1998，33(2)：115-116.
7 冯丽萍.中西医结合治疗顽固性呃逆的护理体会.浙江中西医结合杂志,2000,10(9):574.
