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【摘要】 总结5例B型主动脉夹层行覆膜支架腔内隔绝术联合人工血管转流术的护理体会。重点内容包括：血压、心电监测、以及围绕血压的一系体征的观察护理。本组患者术后随访5年，有1例于术后9个月时死亡，死于高血压合并心衰，心源性猝死。余存活患者大多恢复良好，生活质量明显改善，无严重并发症。
【关键词】 主动脉夹层；护理
作者单位：450006 河南省郑州市心血管病医院/郑州市第七人民医院心内科
主动脉夹层是一种极其凶险的心血管疾病，血管腔内隔断术已成为治疗该疾病的新选择［1］。我科于2005年6月至2010年2月应用覆膜支架治疗B型主动脉夹层17例，其中5例患者由于夹层破口靠近主动脉弓部，根据脑部血供情况附加颈部人工血管转流术。我们对患者术前、术后的血压、心率、心律等一系体征进行认真细致地观察，并做好交接班，为医生的诊治提供了可靠的动态信息。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组5例患者，均为男性，年龄44～58岁，平均（50±3）岁，均合并有高血压病史8～11年，有糖尿病史，持续数年到数月不等，均未采取正规治疗，间断服药。1例有心电图T波和S-T段异常。全部病例均行螺旋CT或MRI检查诊断为B型主动脉夹层收入院。本组全部患者左右侧桡动脉搏动正常，左上肢血压波动在170～190/100～130 mm Hg，右上肢血压波动在170～200/90～130 mm Hg。所有病例术前均接受超声心动图检查心功能：其中有1例患者左心室肥厚，舒张功能降低。并行主动脉造影。
1.2 手术治疗及效果 该手术在装备有数字减影血管造影（DSA）和外科手术器械的一站式手术室进行，由心内科介入医生、心外科医生、麻醉科医生、导管室护士、手术室护士共同参与。由于病变特殊，所以先行预防性外科血管转流术［2］，再同期行覆膜支架腔内隔绝术。均在术中、术后，严密监测血压、心率及血氧饱和度的变化。其中有4例患者左侧桡动脉脉搏弱，1例左侧桡动脉无搏动。神经系统功能正常，双侧瞳孔对光反射均灵敏，巴彬氏征阴性。患者麻醉清醒后，与其沟通，评估其语言和口头命令的反应能力、检查四肢活动状况及运动能力均正常。稳定情绪后，送至CCU病房。
1.3 治疗效果 全部病例均无并发症，顺利出院，于术后3、6、12个月、每年随访一次。随访中有1例于术后9个月时死亡，死于高血压合并心衰，心源性猝死。余存活患者恢复良好，无并发症，生活自理，能从事较轻的家务活，生活质量明显改善。
2 护理
2.1 血压监测 患者入院后，护士24 h监测其血压变化，并做到详细记录认真交接班。由于患者服药依从差，护士在发药时做到看服到口，且服药30 min、1 h、2 h测量血压，血压平稳后每1～2 h测量一次。同时重视夜间血压的监测。观察发现患者夜间舒张压持续高于日间20～30 mm Hg，考虑与交感-肾素-血管紧张素系统活性较高，血管顺应性及生活方式不同有关。和医生及时沟通后，将晚上的口服药改为21：00服用，同时给予镇静，改善睡眠等方式后，患者血压逐渐降至正常范围。手术后控制性降压均使用微量泵泵人。本组患者固定测量其右侧上肢血压，以保证测得血压数值准确可靠。经过精心护理，本组8例患者密切配合治疗，使血压控制在110～120/70～75 mm Hg。
2.2 心电监测 由于本组患者夹层破口较大，假腔宽，真腔小，置入支架后，会引起真腔内膜撕裂，所以术后严密观察病情及心电监测显得非常重要。本组1例患者于手术结束10 min后，突然出现心前区憋闷，大汗，心电监护示S-T段Ⅱ、Ⅲ、avF上抬。护士发现这种异常情况后，考虑冠脉急性病变。立即通知医生，紧急行升主动脉造影，发现支架前方内膜有新破口，逆行撕裂波及右冠状动脉口。同时心电监护又示：反复发作短阵室性心动过速。立即遵医嘱给予胺碘酮150 mg静脉推注，欣维宁1 mg静脉推注3 min等药物治疗后，心电监护示：S-T段Ⅱ、Ⅲ、avF逐渐恢复正常，患者症状缓解。监测中我们还注意观察心率的变化，结合中心静脉压、液体出入量及尿量的观察，合理控制输液速度，使心率控制在75次/min左右，防止出现血容量过多或不足。
2.3 观察周围血管搏动 检查四肢动脉搏动情况。比较双侧动脉搏动的强弱。本组患者术前四肢动脉搏动无异常，术中左锁骨下动脉闭塞，加上术后左侧肱动脉穿刺处鞘管于4 h拔管后，局部弹力绷带包扎，侧支循环建立后，脉搏较弱，所以护士在交接班时，固定测量并记录患者右上肢脉搏次数。同时，要细心观察左侧肱动脉弹力绷带包扎的松紧度、末梢皮肤的变化，并加强局部按摩，促进血液循环。本组有4例患者左侧桡动脉搏动弱，24 h后拆除弹力绷带，搏动恢复正常。1例左侧桡动脉无搏动，2周后脉搏逐渐恢复正常。
2.4 随访 覆膜支架术后随访非常重要。可以及时了解及处理新的并发症，提高患者的生活质量。我们现已安排专职医护人员负责各种支架术后的随访工作。随访内容有：指导生活方式及动态血压监测等。
3 体会
主动脉夹层行覆膜支架腔内隔绝术联合人工血管转流术病例不多，术后护理尤为重要。特别是对血压、心电监测、以及围绕血压的一系体征的观察护理，并且要熟练掌握心电图知识，能识别冠脉病变的心电图特征及各种心律失常等，熟悉血管活性药物的作用，不良反应等。以便能尽早发现病情变化，为早期诊断和治疗提供可靠信息。
参考文献
［1］ 林晨，景在平.累及重要分支的主动脉扩张型疾病的腔内隔绝术.中华外科杂志，2010，48（2）：152.
［2］ 刘愚勇，张宏家，李海洋，等.利用左锁骨下动脉开口为锚定区行胸主动脉瘤的腔内治疗.中华胸心外科杂志，2008，24（5）：299.
