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[中图分类号]R473.71 [文献标识码]B [文章编号]1672－4208(2010)19－0074－02 产后失血性休克是由于各种原因引起的产后出血未得到及时有效的抢救而发生的休克，是产科领域中的急危重症，也是导致我国产妇死亡的首要原因。成功地控制产后出血是降低产妇死亡率的关键。2005年1月～2009年12月我院共收治产后失血性休克30例，经过积极抢救和精心护理，无一例发生死亡，取得了满意的效果，现报道如下。
1 临床资料
30例产后失血性休克患者，年龄21～39岁，其中宫缩乏力17例，软产道裂伤6例，胎盘因素6例，凝血功能障碍1例。均排除原发性内科疾患，为单纯性产后出血。结果，30例患者中，7例行宫腔填塞，1例行子宫次全切，保全子宫29例，所有患者均痊愈。
2 抢救及护理体会
2.1监测
2.1.1一般监测 (1)精神状态：患者神志清、反应良好，是循环血量充足的表现；表情淡漠、头晕眼花，提示循环血量不足。(2)肢体温度与色泽：反映体表末梢循环情况。皮肤由苍白、湿冷转为干燥、温暖，表明休克趋向好转。(3)脉搏：休克早期脉搏细数，晚期则细而无力。(4)血压和脉压：一般认为收缩压小于80mmHg、脉压小于20mmHg，即可诊断为休克。(5)休克指数：指脉搏与收缩压之比，正常小于0.5。0.5～1之间，提示失血约500～750ml；等于1，提示失血约1000～1500ml；等于1.5，提示失血约1800～2000ml；大于2，提示失血约2500ml以上。(6)尿量：反映肾脏血液灌流量，如每小时尿量少于20ml，说明休克仍较严重；如尿量稳定在每小时30ml以上，则表明血容量已补足，休克得到纠正。(7)血化验：测血红细胞计数(RBC)、血红蛋白浓度(Hb)、红细胞比积(HCT)等，其中Hb下降1g(相当于失血300～400ml)，HCT下降3～4％(相当于失血300～400ml)。
2.1.2特殊监测 (1)中心静脉压：正常为6～12cm H2O，2O提示血容量不足，>15cm H2O提示心脏功能不全或补液量过多。(2)肺动脉楔压：正常为6～12mmHg，>12mmHg示肺循环阻力增加，>30mmHg提示肺水肿。(3)血液生化监测：应检测血离子，进行动脉血气分析，测动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值。(4)凝血功能检测：测出凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原含量等。
2.2抢救 (1)立即止血：止血是抢救失血性休克的关键，应针对出血原因采取不同的处理措施。宫缩乏力是导致产后出血的主要原因，应立即按摩子宫刺激子宫收缩，同时给予缩宫药物，无效时可采取宫腔填塞纱布、进行子宫动脉结扎或栓塞的方法，尽量保留子宫。胎盘因素者应迅速清除胎盘胎膜促进子宫收缩，软产道裂伤者应立即给与缝合止血，凝血功能障碍者应早期应用抗凝药物，防止病情进一步恶化。(2)人工呼吸和给氧：多数患者均有呼吸衰竭和组织氧交换障碍，为保持呼吸道通畅，可进行气管插管，必要时做气管切开；持续吸氧，必要时给予人工呼吸器加压给氧。保持患者安静，取平卧位，头与下肢均抬高20°，注意保暖。(3)补充血容量：应建立2～3条静脉通道，以保证快速输血、输液。首选平衡液，平衡液电解质含量与细胞外液相近，可有效补充因急性出血而丢失的细胞外液，输入量一般为失血量的2倍。血浆代用品右旋糖酐效果较好，低分子右旋糖酐还有降低血浆粘稠度、防止并解除红细胞凝集以及疏通微循环的作用，但使用过多或过频可使血浆纤维蛋白原含量显著下降，引起出血，24h内输入500～1000ml即可。对失血1000ml以上者，特别是短时间大量失血者，必须立即输血，最好输新鲜全血，以补足丢失的红细胞、白细胞、血小板、血浆及其他凝血因子。(4)纠正酸中毒：酸中毒可使微循环容量扩大，有效循环量锐减并抑制心肌收缩力，因此纠正酸中毒和补充血容量同等重要。临床上最常用的方法是，首次可给予5％NaHCO2200～300ml，2～4h后根据血气分析及酸碱监测情况酌情补充。(5)改善心脏功能：休克时心肌缺氧及酸中毒可使心肌收缩无力，心输出量减少，甚至发生心力衰竭。可选用西地兰0.4mg或毒毛旋花子苷K 0.25mg入5％GS液稀释至20ml，缓慢静脉推注。(6)血管活性药物应用：血管收缩药适用于血压过低的患者。血容量已补足，但血压仍未回升，可选用阿拉明和多巴胺缓慢静脉滴注。血管扩张药适用于经充分扩容后中心静脉压仍高于正常或表现为交感神经亢进的征象(皮肤苍白、四肢厥冷、脉压小、尿量少等)，出现肺高压或心力衰竭表现等，常选用654－2或异丙肾上腺素静脉滴注。(7)肾上腺皮质激素应用：肾上腺皮质激素有抗休克的作用，可用地塞米松5～10mg入5％GS液静脉滴注，通常只用1～2次。(8)防治感染：由于大量失血、贫血使产妇抵抗力下降，各种侵入性操作增加了易感机会，可选择广谱抗生素预防感染，以后根据细菌培养及药敏试验结果选择抗生素。(9)防治弥漫性血管内凝血(DIE)：休克晚期容易发生DIE，因此应注意观察患者出凝血情况，一旦发生，应及早应用肝素治疗。(10)防治肾功能衰竭：如血容量不足情况基本纠正，尿量仍少于17ml／h，可给予速尿40mg静脉滴注或20％甘露醇250ml 30min内静脉滴入。
2.3护理 (1)产妇取去枕平卧位，保暖，吸氧，迅速建立静脉通路，最好用BD20号留置针，以确保能快速输血、输液。(2)立即备血，备皮，抽血送验，做药敏试验，备好急救药品、物品，配合医生抢救。(3)严密观察生命体征、神志、子宫收缩及阴道流血情况，严格测量并记录液体出入量，为补液提供依据。(4)基础护理：休克时间长的患者，应做好皮肤护理及口腔护理。防止压疮及口腔感染。病室应定时通风换气，保持室内空气清新，并保持病室环境整洁、安静。(5)会阴护理：应保持外阴清洁，每日用2％碘伏擦洗会阴2次，以利于会阴伤口愈合，防止上行感染。(6)心理护理：应安慰、鼓励产妇，消除产妇恐惧心理，树立其康复的信心。(7)饮食护理：神志清醒的患者，应给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食，多食用含铁丰富的食物，及时纠正贫血，增强机体抵抗力。
