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病例1，患者男，63岁，于晨起下夜班回家途中出现右侧肢体无力，言语不清，被他人发现送至医院，上述症状于1 h后完全缓解，在行头部CT检查时，再次出现上述症状，约30 min好转，病程中无头痛、呕吐、无抽搐及意识障碍，既往体健。查体：BP 150/100 mm Hg，神清语明、右侧鼻唇沟浅，右侧肢体轻瘫，右半身痛觉减退，腱反射对称存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性，心肺腹未见异常。头部CT显示：蛛网膜下腔出血，因临床表现不典型，行腰穿检查，压力150 mm H2O，均匀一致血性脑脊液。遂明确临床诊断为：蛛网膜下腔出血。2 h后完全缓解，予以止血，防治血管痉挛，对症治疗。于病程3周时行MRI+MRA检查，未见显示动脉瘤，仅见多处血管狭窄，患者治愈出院。�
病例2，患者男，76岁，于入院前1 h由坐位突然站起时出现意识不清，持续约半分钟后自行好转，但自觉头后部不适，就诊，既往体健。查体：BP 150/90 mm Hg，神清语明、颅神经征阴性，四肢肌力、肌张力正常，无感觉障碍及共济失调，腱反射对称存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性，无尿便失禁，心肺腹未见异常。头部CT显示：后纵裂池内可疑高密度影，建议行腰穿除外蛛网膜下腔出血，经家属同意后行腰穿检查，压力180 mm H2O， 均匀一致血性脑脊液。临床诊断为：蛛网膜下腔出血，给予止血，防治血管痉挛，对症治疗，患者未再有意识不清发作，病程第4周时行MRI+MRA检查，未见显示动脉瘤，仅见双侧椎动脉狭穿，治愈出院。�
病例3，患者女，49岁，因白天过劳后出现颈痛3 h入院，查体：BP 240/120 mm Hg， 神清语明、颅神经征阴性，四肢肌力、肌张力正常，无感觉障碍及共济失调，腱反射对称存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性，无尿便失禁，心肺未见异常。既往高血压病史10年，未治疗。头部CT：未见异常。入院后给予降压，止痛，对症治疗2 d，患者颈痛无缓解，再次复查头部CT，仍未见异常。为进一步明确诊断，行腰穿检查，压力220 mm H2O，均匀一致血性脑脊液。遂明确诊断为蛛网膜下腔出血，给予降压、止血，降颅压，对症治疗，患者颈痛很快好转。由于经济原因，此例患者未行MRI检查，于病程第2周自动出院。�
讨论：蛛网膜下腔出血（SAH）是临床常见的出血性脑血管病，临床表现为下列三种情况之一：①患者突然出现剧烈的全脑疼痛，呕吐，几乎立即进入无意识的摔倒状态；②头痛以同样的方式发生，但患者相对清醒-常见综合征；③罕见的是意识丧失很快发生，但无任何先兆。体征方面最有特征为颈项强直。本次报告3例，均无常见表现，病例1为发作性肢体无力，病例2为晕厥发作，病例3为颈痛，均无颈项强直。SAH并发症为再发、血管痉挛、脑积水。一般来说，血管痉挛常发生在出血后3~12 d，而病例1、2的肢体活动不灵及晕厥，均考虑血管痉挛所致，却均发生在出血即刻。病例3的颈痛，则认为出血累及颈神经根所致。如果无头部CT检查，病例1、2很难疑及SAH诊断，而很有可能分别诊断为TIA及晕厥，而给予扩血管治疗，若病例1频繁发作，有可能给予抗凝治疗。因此，有时单凭临床症状诊断，会造成误诊及误治，给患者造成不可估计的损失。此3例患者出血量均不大，经止血，降颅压，防治血管痉挛治疗，预后良好。病例1、2行MRI检查，均未见动脉瘤，考虑出血动脉瘤较小，出血后自行关闭的结果。条件所限，若能行DSA检查，则能更进一步明确患者颅内血管情况，实在遗憾。�
参考文献
［1］ 亚当斯•维克托.神经病学.人民卫生出版社，2002：892-905.
［2］ 王维治.神经病学.人民卫生出版社，2001:148-154.
