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【摘要】 目的 总结糖尿病酮症酸中毒(DKA)的抢救方法及护理对策。方法 对22例糖尿病酮症酸中毒患者进行输液抢救护理。结果 22例糖尿病酮症酸中毒患者血糖控制平稳，酮症酸中毒得到纠正，6~15 d病情好转出院，无并发症出现，无死亡病例。结论 输液治疗的得力和胰岛素使用得当是抢救DKA成功的关键，护理措施的得当与否直接关系到患者的转归预后，加强基础护理，有效的护理干预及健康教育，是抢救治疗DKA的一个重要环节。�
【关键词】糖尿病；酮症酸中毒；护理对策
糖尿症酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis， DKA）是糖尿病常见急性并发症之一，是由于体内胰岛素缺乏而引起的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要病变的综合征，是一种急性代谢性疾病，病情严重，死亡率高。其诱因主要有：感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩等[1]。我科对22例糖尿病酮症酸中毒患者进行输液抢救护理，效果满意，现将护理体会报道如下。
1 临床资料 �
我科于2005年12月至2007年12月收治糖尿病酮症酸中毒患者22例，其中男性8例，女性14例；1型糖尿病13例，2型糖尿病9例；年龄33~69岁；糖尿病病程3~11年；实验室检查结果：血糖21．6~35．1 mmol/L，血液PH 7．161~7．326，标准碳酸氢盐（HCO�-�3） 8．1~16．4 mmol/L，剩余碱（BE）-28．2~-13．1 mmol/L，血清钾（K+） 4．2~6．0 mmol/L，血尿素氮（BUN）14．7~41．8 mmol/L，血肌酐（Cr）128~306 umol/L，尿糖定性3+~4+，尿酮体2+~4+。所有病例均符合DKA诊断标准[2]。
2 抢救及护理对策
2．1 各项指标的监测 DM患者特别是血糖控制不佳者，一旦出现原因不明的意识障碍、呼吸加深。且有烂苹果味、恶心、呕吐、血压下降等症状，应立即送检血糖、尿糖、尿酮、血BUN、Cr、血电解质及血气分析，为诊断、治疗和判断预后提供可靠依据。
2．2 纠正水盐代谢失衡 DKA患者常因呕吐、过度换气等导致水份流失，出现脱水，电解质紊乱，甚至休克。因此应快速建立2~3条静脉通道，一条用于静脉滴注胰岛素，另1~2条用于快速补充血容量及输注抗生素等药物。补液的原则是先盐后糖、先快后慢、见尿补钾。合理安排输液量及速度的护理：在患者无心功能不全的情况下，一般可快速补液，第1天补总失水量的50%，在2 h内补液1 000~2 000 ml等渗盐水，以后每2~4 h补1 000 ml，24 h补液总量4 000~6 000 ml，低血压或休克者可输胶体溶液；但是对于年龄较大或心功能不全患者口服补液较安全，对昏迷或不愿意进水者可以留置胃管鼻饲注水，每小时注水200 ml，连续5 h，后改为每2 h一次，昏迷患者注水后要协助头偏向一侧以防窒息，补液过程中应严密监测血压、心率、尿量、电解质、血糖浓度和中心静脉压（CVP），防止造成机体水中毒。当血糖浓度降至13．9 mmol/L左右时，可开始少量输入5%GS，防止低血糖发生。
2．3 胰岛素静脉滴注 DKA患者末梢循环较差，肌注或皮下注射胰岛素效果常不理想，且剂量不易随时调整。持续小剂量胰岛素（0．1 u/kg•h）静脉滴注，能安全有效地降低血糖浓度。每2 h测血糖1次，依血糖水平随时调整胰岛素剂量，当血糖降至13．9 mmol/L，改用5%GS加胰岛素继续滴注，同时可以安装胰岛素泵调节血糖，胰岛素泵可以模拟正常胰岛素分泌模式，补充基础胰岛素，有效地调节血糖。在使用胰岛素泵的过程中，应注意保持穿刺部位皮肤的清洁消毒，定期更换输注管及注射部位，防止感染。密切观察血糖水平，警惕低血糖的发生，如有心慌、大量出汗、手抖、饥饿、眩晕、嗜睡，甚至昏迷等症状，应及时报告医生并立即测血糖，必要时推注高渗糖。
2．4 加强基础护理
2．4．1 生命体征的监测 患者在抢救治疗的过程中注意观察记录病情，内容有：①体温、脉搏、呼吸、血压中心静脉压（CVP）等生命体征及皮肤黏膜的观察记录；②准确记录患者24 h液体的出入量，防止严重的失水或水中毒；③观察血糖、尿糖、血酮体、尿酮体的变化，防止出现低血糖；④定时测定血液电解质及血气分析，防止电解质代谢紊乱；⑤观察患者的神志、意识等中枢神经功能。
2．4．2 意识障碍的护理 昏迷患者取平卧位，头偏向一侧，注意保持呼吸道畅通，预防肺部感染。病房应保持安静清洁，空气清新，并备齐急救药品及设备等便于抢救。给予持续低流量吸氧，增加脑组织的供血供氧，保护脑细胞。躁动不安者要加床档，以防意外伤。
2．4．3 皮肤及口腔护理 由于患者体内物质代谢紊乱，机体抵抗力下降，容易继发皮肤感染。患者常出现烦渴、多尿、恶心、呕吐、易出汗等，故应用湿毛巾擦汗液，做到勤翻身、勤擦洗、勤更换衣物床单等，保持皮肤清洁干燥，预防褥疮及皮肤化脓性感染，每天用温水泡足予促进局部血液循环，预防足部溃疡及坏疽，但水温不可过高，糖尿病患者由于周围神经病变，对温度感觉减退，过高水温易发生烫伤或继发感染。禁食患者口腔内细菌大量繁殖，口腔气味重，易产生口腔炎症、溃疡等，通过2次/d的口控护理可保持口腔清洁、湿润，预防感染。
2．4．4 饮食护理 糖尿病患者饮食控制的好坏直接影响血糖的高低，应严格按糖尿病饮食进餐，糖尿病饮食治疗应达到三个平衡：①每天总热量的摄入与消耗平衡；②三大营养素糖、脂肪、蛋白质的摄入要平衡，碳水化合物约占50%，脂肪20%，蛋白质30%；③矿物质、微量元素的摄入要平衡。提倡以粗、杂粮、多纤维食物为主，忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品，忌食动物脂肪，少食高胆固醇的食物，如动物内脏、虾、蟹、鱿鱼等。少吃多餐。在血糖得到控制后可适当进行运动，运动时间以餐后2~3 h为宜，活动量不宜过大，活动时间不宜过长，以20~30 min为宜，不主张空腹运动。
2．4．5 心理护理 由于糖尿病是一种慢性终身性疾病，病情迁延反复，需长期服药及长期控制饮食，易发生多种并发症，患者一旦出现并发症病情危重，死亡率较高，易加重患者心理负担，产生悲观失望及恐惧等不良情绪。通过针对患者及家属的心理辅导，告知本病可预防，重点在于预防诱因，控制饮食，定期服药，控制血糖，配合治疗以消除患者的恐惧心理。
2．4．6 健康教育及出院指导 糖尿病健康教育是治疗方案之一，通过有效的教育能提高患者的自我管理能力，据资料表明，自我管理能力强者并发症的发生率较自我管理能力弱者明显偏低，受教育者的自我管理能力明显高于未接受者[3]，通过健康教育，使患者从被动护理状态转为主动自理。主要措施有：①调整患者心态，保持良好情绪，增强抗病的信心；②交待做好饮食控制的方法和重要性；③交待患者必须坚持及定期复诊，不可擅自停药、减量或改药等；④指导患者讲究卫生，慎用热水烫脚及使用电热毯、热水袋等，以免烫伤，预防各种感染及外伤；⑤教会患者使用血糖自测仪及注射胰岛素，交待低血糖的急救措施，讲解胰岛素使用的注意事项，如胰岛素注射30 min后必须进食等；⑥交待患者定期到医院检查眼底、眼压等，预防视网膜病变等视力受损；⑦伴有高血压高血脂的患者要经常测量血压，检查血脂，积极控制高血压和治疗高血脂；⑧适当运动，增强体质，积极参与相关社会活动，提高生活质量。
3 结果 �
22例糖尿病酮症酸中毒患者经过24~72 h的抢救治疗及相应的护理干预，酮症酸中毒得到纠正，尿酮体阴性，血糖控制平稳，血糖浓度降至12．2 mmol/L以下，6~15 d病情好转出院，无护理并发症发生，抢救成功率100%。
4 体会 �
糖尿病是一种慢性终身性疾病，目前医学尚不能根治，DKA是糖尿病急性并发症之一，常危及生命，其抢救措施是否得力与患者的生死存亡密切相关，临床上常以输液、胰岛素治疗，纠正电解质紊乱，处理诱发病和防止并发症为主要治疗手段，补液治疗的得力和胰岛素使用得当是抢救成功率的关键。护理措施的得当与否直接关系到患者的转归预后，在整个治疗的过程中，加强临床观察，采取积极有效的护理措施，注重基础护理及健康教育，是配合治疗DKA不可缺少的重要环节，它能提高抢救的成功率，减少患者的痛苦，控制并发症的发生。�
参考文献
［1］ 陈小娟.糖尿病酮症酸中毒的抢救及护理.国际医药卫生导报，2007，13（10）:111-112．
［2］ 叶任高.内科学.第5版.人民卫生出版社，2001：820-821．
［3］ 戴霞，尹志妙，姚冬芳，等.糖尿病自我管理能力的调查分析.护理学杂志，2001，11（66）：648-649．
