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肝癌是目前我国发病率较高的恶性疾病之一,因发现时已处于中晚期,其病程短,死亡率高。 目前,肝动脉化疗栓塞术(TACE)是公认的治疗中晚期肝癌的非手术治疗的首选方法[1],可使肝癌局部得到高浓度的化疗药物,较周围静脉给药疗效高、副反应轻;同时注入栓塞剂可使肝瘤组织因血流阻断而缺血坏死,且因缺血产生的氧自由基对肝癌细胞有杀灭作用,因此能使患者生存期延长、症状改善,效果明显。然而TACE后由于肝动脉供血量突然减少会出现栓塞综合征,即恶心、呕吐、发热、腹痛、血浆白蛋白降低、肝功能异常,甚至发生出血、血栓形成、异位栓塞等并发症。2008年1月至2009年7月,本院采用TACE术治疗肝恶性肿瘤患者60例,采取精心治疗和护理措施,预防并发症的发生,取得满意效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组60例中,男46例,女14例,年龄56～79岁,平均67.4岁。所有病例经B超、CT、MRI及AFP确诊为原发性肝癌。
1.2 方法 患者取平卧位,在局麻下Seldinger法穿刺右股动脉置入鞘管后将肝RH导管先后置入腹腔动脉、肠系膜上动脉、肝动脉,并行数字减影血管造影,观察肿瘤的类型、部位、大小、血供、范围、门静脉通畅情况及有无动静脉瘘等。然后将导管超选择性置入肿瘤的供血动脉进行药物灌注化疗和栓塞。使用药物为铂类、5-Fu、丝裂霉素、超液化碘油。将超液化碘油与化疗药物充分乳化后栓塞肿瘤的末梢微小血管,用明胶海绵颗粒栓塞较大的肿瘤供血血管。复查造影观察栓塞效果满意后拔出导管,压迫穿刺部位15～20 min后加压包扎。
2 结果
2.1 近期疗效 治疗后90 d,彩超检查,肿瘤血供存在3.1%;CT检查,瘤体缩小20%～50%者68.3%; AFP下降50%～70%者83.2%。自觉症状有所改善,如肝区痛、右肩背痛、腹胀、食欲减少等有87.5%,以后每两个月复诊1次。
2.2 并发症 消化道反应、发热、腹疼及肝区疼痛等。
3 护理策略
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 接受介入治疗的肝癌患者多数属中晚期,患者面临来自疾病、环境及经济三方面的压力,常出现焦虑、恐惧,抑郁、失望、悲伤等不良心理反应,引起内分泌的变化并降低其免疫力[2]。术前向患者及家属介绍行肝癌介入治疗的目的及效果、讲述其手术方法、术后可能出现的反应及并发症,取得患者的信任,以解除思想顾虑,消除患者的紧张恐惧心理。肝动脉插管就象平时打针一样,要放松,利于股动脉穿刺。使用支持性心理治疗,在手术室做进一步的解释、安慰、鼓励,以增强患者信心,提高耐受力,使其积极配合手术实施[3]。
3.1.2 术前准备 协助患者完成血常规、肝肾功能、甲胎蛋白、凝血酶原时间及凝血时间等实验室检查,常规行胸部X线摄片、心电图等检查,B超或CT明确病变范围;术前2 d训练患者床上大小便;高血压患者术前将舒张压控制在110 mm Hg以下(1 mm Hg=0.133 kPa);做抗生素、碘过敏试验;常规备皮;注意检查穿刺部位远端动脉搏动的情况,便于术后对照;根据病情术前导尿或灌肠;指导患者术前4 h禁食,以防术中呕吐。
3.1.3 术后体位 术后严格监测生命体征的变化,取平卧位,绝对卧床12 h,插管处用沙袋压迫6 h,避免插管下肢的弯曲,避免过早下床活动。注意穿刺部位有无血肿、出血,防止包扎敷料移位。观察肢体远端的皮色、皮温、浅表动脉搏动及伤口渗血、渗液情况。
3.1.4 饮食指导 术后给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化、半流质饮食,如鱼汤、牛奶、鸡蛋汤等;术后2～3 d:根据消化情况逐渐过渡到普食。嘱患者少食多餐,宜清淡,多食水果、蔬菜,忌食辛酸、生冷等刺激性食物。加强口腔护理,减少不良刺激。
3.2 术后并发症护理 术后严密观察生命体征,进行循环功能监测,观察体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、意识的变化、并认真记录;如有肝破裂,肝坏死致肝昏迷前期症侯异常发现应立即通知医生配合抢救,防止患者坠床,防止使用损害肝功能的药物.
3.2.1 发热 术后约有95%的患者可能出现发热,应先向其解释发热的原因和处理措施,使其情绪稳定,积极配合治疗及护理。体温38℃一般嘱其卧床休息,多饮水。体温在39℃以上,给解热镇痛药,如安痛定、柴胡各2 ml,肌肉注射,同时配合酒精擦浴效果更好.而对于持续高热体温39℃以上,经上述处理无效者,可使用糖皮质激素,如地塞米松5 mg,静脉滴注效果比较满意。降温后出汗较多的患者,予及时更换衣服和被单,密切观察生命体征变化,避免虚脱和受凉。
3.2.2 腹痛 插管引起肿瘤组织缺血坏死,炎性反应刺激肝包膜,引起肝区疼痛,大多数晚期肝癌患者,由于体质弱、营养差、机体耐受力低,加上栓塞程度和面积比例的上升,腹痛反应明显。术后第1天疼痛明显者予盐酸哌替啶50～100 mg止痛,密切观察疼痛的部位、性质及程度,耐心向患者做好解释工作。对于轻、中度疼痛,可采用心理疏导方法分散患者的注意力,有助于减轻疼痛;对疼痛较剧烈或持续时间长的患者,应及时报告医生,在明确没有误栓胆囊动脉和并发腹部其他脏器感染的情况下,给予药物止痛,以保证患者充分休息。
3.2.3 肝功能损害 TACE术后1周内多数患者肝功能检查ALT、AST、ALP、血清胆红素均有不同程度的升高。经休息、合理饮食、控制发热、心理护理,配合护肝、降酶治疗,2~3周多恢复正常或术前水平。
3.2.4 胃肠道反应 胃肠道黏膜上皮细胞繁殖旺盛,故对化疗药物极为敏感,常引起严重的胃肠道症状,如厌食、恶心、顽固性呕吐、腹痛、腹泻,继而造成消化道黏膜的损害[4]。术前术后均禁食6 h。必要时给予格拉司琼3 mg静脉注射,甲氧氯普胺(胃复安)10～20 mg肌内注射。同时安慰患者使其情绪放松,术后6 h后进食温和无刺激的半流质食物,少食多餐。食物的选择应根据患者的喜好,注意色香味搭配,以提高食欲,增强体质。如患者有呕吐,应记录呕吐的次数、量、颜色、性质,同时做好口腔护理,协助患者及时漱口,鼓励患者适当饮水。保持尿量在2500 ml/d左右,以加速药物及坏死组织排出。
3.2.5 骨髓抑制 很少见,但也有的患者白细胞可下降至2.5×104/L,可口服升白细胞药物,卧床休息,预防感冒.严重者,给与重组人粒细胞集落刺激因子300μg皮下注射,1次/d,连用1～3 d,实施保护性隔离。
4 体会
TACE治疗是一门新开展的技术, 可通过在肿瘤靶血管内灌注化疗药物使肿瘤局部,药物浓度提高, 从而减轻药物的全身毒副反应,虽操作简便、不良反应小,但并发症发生率也高,如果护理得当,大多数并发症是可逆的。因此做好TACE术前心里护理健康教育及术后的病情观察和护理就显得比较重要,要求护理人员要有高度的责任感,丰富业务理论知识和熟练的护理技术,对病情变化进行严密细致观察和及时处理,才能防止并发症的发生。
参 考 文 献
[1] 董晓亮,刘俊.21例老年肝癌患者肝动脉栓塞化疗术的护理.现代护理杂志,2006,12(21):2033.
[2] 卢惠娟,顾沛,李晓蓉,等.肝癌介入治疗病人压力和应对方式调查研究.护理学杂志,2003,18(7):483-484.
[3] 杨红梅.介入手术患者全程心理护理的讨论.护士进修杂志,2002,17(5):381.
[4] 梁翠玲,李辉.肝动脉插管栓塞加化疗治疗原发性肝癌的护理体会.中华腹部疾病杂志,2005,5(3):223.
