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"表面看起来，中山大学附属第三医院皮肤科门诊跟其他它诊室并没有太多不同。但是，这个科室不光在整个中山大学附属第三医院，甚至在整个广东，在全国，都是赫赫有名的。 今天，我们导医台的主题是众所周知的“灰指甲”，采访的专家便是中山大学附属第三医院皮肤性病科一位年轻有为、气质儒雅的朱国兴副教授。他给我们从一位年迈病人的治病经过谈起。
92岁病人
一天，我的诊室来了一位年迈的老人，他拄着拐杖慢慢地走进来。这位老人的病历资料显示他已经92岁了。我简单地问了几句，原来他是想治疗指趾甲。
老人很健谈，年轻时下田劳动，上山砍柴，进矿井挖矿。不知从何时起，他的指趾甲开始变形，像被虫咬一样。因为周围很多人的指趾甲也像他这样，因此他没当一回事，大家有时还在一个脚盆里洗脚。限于以往的条件，老人根本没有想过治疗。可是，前几年一次偶然的电视广告，激起了他治疗指趾甲的欲望。他去了一个医院，医生看年纪太大，愣是没给他治疗。这样又过了几年，这不，老人还是走进我的诊室。
听着老人颤颤巍巍的语句，我感觉他有强烈的治疗要求。我仔细看了他各个指趾甲，以及手足部的皮肤，又逐一检查其他各个部位的皮肤。发现他的20个指趾甲完全损毁，虫蛀样，表面灰黄灰黄的；手足掌跖部位的皮肤明显增厚，有细碎鳞屑和皲裂。但是臀股部、腋下皮肤暂时没有异常。再详细了解老人既往的病史，得知他仅血压偏高，长期服药可控制，没有明显的肝肾功能异常、糖尿病、胃病等老年性疾病史。
确诊
我首先为老人作简单的真菌学检查，镜检报告显示左右（拇）趾、指甲均有大量真菌菌丝，足底、手掌部位皮肤亦有。很明显，这是一个手足癣合并甲真菌病（甲癣）的典型病例。同时，我在这些部位都留取了皮屑或甲屑，以便进一步做真菌学培养。
于是，我告诉老人，如果他想彻底治疗甲癣，即俗称的“灰指甲”，那么可以口服药物。但是，在服药前和服药期间，要评价肝肾功能能否耐受。老人一听可以治疗，很坚定地同意配合医生。第二天，老人特意一早来抽血化验，结果显示，他的血尿常规、肝肾功能、血脂指标均正常，看来老人年龄虽大，但内脏功能还理想。
开药
接着，我给老人开了特比萘芬片，每日一次口服，每次0.25克。同时，手足皮肤外用特比萘芬乳膏，叮嘱他两周复诊一次。老人按时复诊，两周后带着复检的血液化验单又来到诊室。与两周前对比，显示没有明显变化。我再查询上次的真菌培养结果，指趾甲屑和手足掌跖皮屑均有红色毛癣菌，这是一种常见的浅部真菌，尤其多见于南方地区。
我继续给老人分析，现在从临床和病原学上已经确诊其为手足癣合并甲真菌病（甲癣），结合个人情况，虽然是高龄，但内脏器官尚能耐受口服药物，可以继续治疗，痊愈的希望很大。老人很兴奋，连忙说好。当然，我嘱咐他每月复诊一次，并作化验血液指标。
新甲
一个月很快又过去了，这次老人很兴奋地把手指给我看。嗯，按预期已经见到新甲从甲床长出几毫米，再看趾甲，也有新甲的迹象；手足掌跖皮肤的鳞屑也有所减少。化验各项指标，均在正常范围内。看来，治疗初步成功。鼓励鼓励老人，他很高兴地离开了诊室。
两个月、三个月、四个月时，老人均按时恢来复诊和验血。果然，新的指趾甲逐渐生长，看来老人生命力很旺盛。四个月时，各个指趾甲外观大部分已经光滑，仅甲缘仍轻微粗糙；除大趾甲长出约七成新甲外，其余的新甲已经长出九成左右；原来增厚的手足皮肤已经大部分回复正常，基本没有鳞屑和皲裂。
再接着让老人服药一个月，然后停药，前后共服了五个月。停药后，大拇指甲继续有新甲生长，大约八个月后，所有指趾甲基本光滑。最后一次复查血液指标，仍正常。整个治疗结束时，老人相当高兴，毕竟解决了他几十年的心患。
医生眼中的“灰指甲”
《家庭药师》记者（以下简称FP记者）：请问这位老伯患的甲癣是不是就是灰指甲？
朱国兴：这是一个典型的“灰指甲”病例。其实，我在临床上每天都会遇到类似的病例。
灰指甲是一种很常见的真菌感染性皮肤病，多属于慢性，常合并手足癣，在南方潮湿、温热季节尤为多见。多数人对其并不重视，也没有及时就医，往往合并甲沟炎，或足癣继发感染、继发丹毒。不但病人痛苦，而且还增加了治疗的难度。加之，现代社会社交频繁，与人握手或夏天穿鞋，露出“灰指甲”的部位令人很尴尬，尤其是女性病人。
其实，甲病不全是“灰指甲”。指趾甲作为皮肤的附属部分，也会患各种皮肤病，包括感染性和非感染性的。所以，当病人走进诊室要求诊治指趾甲时，医生首先要判断这个问题。除了通过询问病史、查看病甲、真菌学检查诊断甲真菌病外，还要排除其他原因导致的甲损害，例如银屑病、扁平苔藓、湿疹等。
治疗，从传统走向现代
FP记者：当确诊甲真菌病后，就要考虑怎么治疗的问题。是不是光用药物治疗就可以了？
朱国兴：多数人以为搽些药就能治愈灰指甲，其实这仅仅是美好的希望。传统的治疗手段包括外用冰醋酸或高浓度尿素封包等，目前临床极少使用。首先它刺激性强，容易使人疼痛；其次需要刮除表面的病甲，操作不方便，而且容易损伤甲沟，诱发甲沟炎；还有每日需坚持操作，不仅耗时，而且部分病人难以坚持。既往也有人拔甲治疗灰指甲，但这种方法不可取，不仅容易损伤甲床，而且患处未清除的真菌极易复发。传统的药物治疗还有口服灰黄霉素或酮康唑，现在都罕用。首先这两种药物在大多数医院很难找到，其次不良反应相对较大，尤其是对肝脏的损害，限制了其在临床上的使用。
目前，临床上较多使用口服药物治疗。常用的有伊曲康唑和特比萘芬两种。口服药物的原理大致是：药物通过血液循环到达病甲，抑制或杀灭病甲中的真菌，使新长出的正常甲逐渐向前生长，最终取代病甲。
别拒绝口服抗真菌药
FP记者：好像听说吃药治甲癣时人体伤害很大啊？
朱国兴：很多病人一听到口服药物，尤其是长时间口服抗真菌药，都很害怕不良反应。其实应避免这种误区。从药物作用机理来看，只有口服药物才能持续、稳定、均匀地使病甲达到治疗目的，而且口服方便，病人依从性良好。至于为什么要服用3~5个月之久，这主要取决于新甲的生长速度。试想一想，一个正常的指趾甲，从甲根部开始生长，直到甲最远端，需要几个月？一般来说，需要3~5个月，越厚的趾生长越慢，老人或机体代谢较差的人相对慢些。所以，新甲完全取代病甲需要一定时间，即治疗至少要3~5个月，所谓的快速甚至1~2周即可治愈是不现实的。
也有病人很害怕口服药物的不良反应，这要辨证来看。任何药物都有不良反应，尤其是处方药物，这就需要医生的指导。相对于传统的灰黄霉素和酮康唑，伊曲康唑和特比萘芬是较安全的，偶有轻微恶心、呕吐、胃部不适等胃肠反应和肝功能异常，但发生概率很低。如果出现不良反应，则需要医生来评价药物的相关性，再决定是否继续服用。对原本即有肝肾功能异常或高龄等特殊情况的人群，在权衡利弊或密切监测下，应由医生决定是否治疗，千万不可自行服用。
每种药物都有其自身的药理特点。例如伊曲康唑是亲脂性的，即喜欢和油脂一起吸收，故可以用牛奶送服或与食物同时服用，或餐后立即服用。另外，伊曲康唑治疗甲真菌病的方法比较特殊，服药方法是：中餐、晚餐各0.2克（一般是两粒），每次服用一周，再停三周，即每月服药一周为一疗程。多数指甲感染服用2~3个疗程，而趾甲因为较厚、生长较缓慢，故常服3~5个疗程。而食物对特比萘芬的吸收虽有影响，但并不需要因此而调整剂量。特比萘芬每日口服一次，每次0.25克。亦有一种较经济的服用方法，即第一周每日口服特比萘芬一次，每次0.25克，但从第二周开始，隔日一次，剂量仍同前，时间则较每日疗法稍长一些，具体依指趾甲生长速度而定。
外用药物也是手段
FP记者：除了口服药物治疗，还需要外用药物治疗吗？
朱国兴：以上谈及的是临床上治疗灰指甲的首选口服药物方法。但是仍有部分病人，因为各种原因不能口服药物，这时也可以考虑外用药物治疗。外用药物的疗效要打个折扣，毕竟药物是从甲板表面渗入，甲板如此厚实、致密，能否到达病灶清除真菌，还是个问题。目前临床上可选择的药物不多，某些医院有自制的冰醋酸或尿素，或各种“甲癣搽剂”（具体成分各个医院可能不同）。市售的有环吡酮溶液、阿莫罗芬搽剂等，用法较复杂，需仔细阅读说明书。
最后提醒，灰指甲不能指望药物百分百治愈，它仅是一种治疗手段，还需要生活上的配合。例如，保持患处尤其是足趾干爽很重要，所以，从事亲水行业的人员如卖水产品或做家务的人容易反复或难以治愈。其次，注意基础病的影响，如慢性肝病、肾病、糖尿病和风湿病等，或长期服用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗排斥剂的人群，发病率不仅高，而且疗效打折扣，易复发或迁延难愈。此时治疗要权衡利弊，这需要由专业医生决定。最后，经常晒鞋袜，修剪指趾甲时勿损伤皮肤，均有利于预防灰指甲。【110948】"
