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【摘要】 目的 探讨彩色多普勒血流显像(CDFI)联合检测胎儿肾动脉(RA)及大脑中动脉(MCA)血流动力学改变,对产前胎儿宫内窘迫的预测价值。方法 应用CDFI监测50例中晚期正常妊娠及55例胎儿宫内窘迫组MCA, RA收缩期最大血流速度(S)与舒张末期血流速度(D)的比值(S/D)、搏动指数(PI)及阻力指数(RI)并与妊娠结局相对照。结果 正常妊娠组随孕周增加MCA和RA的S/D及PI、RI值逐渐下降;胎儿宫内窘迫组胎儿RA血流S/D、PI、RI值随妊娠周数增加呈上升趋势,MCA血流S/D、PI、RI值妊娠周数的增加,呈逐渐下降的倾向。产前胎儿MCA血流S/D4、PI>1.8、RI>0.8时,可提示胎儿宫内窘迫。结论 胎儿宫内窘迫是导致胎儿窘迫、围产儿死亡的主要原因,联合检测脑肾动脉血流动力学改变对预测胎儿宫内窘迫及不良结局有重要提示意义。
【关键词】彩色多普勒血流显像;大脑中动脉;肾动脉;血流动力学;胎儿宫内窘迫
胎儿宫内窘迫可导致新生儿窒息、围产儿死亡,存活的窒息儿常有神经系统损害、智力迟钝、残废等不可逆的后遗症,甚至脑瘫。产前预测胎儿宫内窘迫,及时采取防治措施,有重要临床意义。彩色多普勒血流显像(CDFI)在胎儿宫内窘迫方面的研究已得到广泛应用。本研究应用CDFI监测胎儿大脑中动脉(MCA)、肾动脉(RA)的血流动力学改变,探讨在基层医院预测胎儿宫内窘迫的简便实用方法。
1 资料与方法
1.1 临床资料 所有病例均为门诊产前超声检查并住院的孕妇,分为两组,正常妊娠组50例,胎儿宫内窘迫组55例。所有孕妇年龄19~38岁,孕周28~42周。正常妊娠组者均无妊娠合并症,月经规律,末次月经准确,超声检查胎儿大小与胎龄符合。胎儿宫内窘迫组者系各种因素导致胎儿窘迫或宫内发育迟缓。其中出现早产5例,新生儿窒息4例,新生儿肺炎6例,过期妊娠9例,脐带绕颈15例,胎膜早破、前置胎盘、妊娠高血压综合征各2例,行剖宫产7例。
1.2 仪器与方法 采用仪器为Apogee800 plus型及Philips HD11XE型宽频探头彩色多普勒超声仪,探头频率为3.5 MHz。首先应用超声检查胎儿发育、羊水、胎盘等,测量胎儿双顶径、股骨长度、胎心率,然后引入CDFI功能检测胎儿MCA、RA。检查方法:监测胎儿MCA血流指标首先选定标准双顶径测量平面,后将探头向颅底移动,在前、中颅窝之间找到成对的蝶骨大翼,此时应用CDFI观察颅内动脉血流信号,并对MCA进行脉冲多普勒取样,直至获得至少5个完整清晰形态一致的脉冲多普勒血流频谱图,用游标取样计测血流收缩期峰值/舒张末期峰值(S/D)值、脉搏指数(PI)值、阻力指数(RI)值。监测胎儿RA血流指标,首先扫查胎儿的肾脏、尽量显示肾门结构,启用CDFI尽量找到RA远端的一束红色血流,用脉冲多普勒取样,调节取样容积的角度,显示出三个以上的轮廓清晰的频谱后冻结测量RA最大血流速度、RI、PI及S/D。CDFI检测前、后均行非应激反应监护,将血流检测结果对照临床及非应激反应监护等临床诊断的围产儿窘迫进行分析。
1.3 判断标准 根据临床及非应激反应诊断的胎儿窘迫、胎死宫内、早产及新生儿Apgar评分1分及5分低于7分者验证为围产儿窘迫。围产儿预后指标:缺血缺氧性脑病;脑实质出血;新生儿窒息,Apgar评分 胎儿RA血流的测定是监测胎儿早期窘迫和预测围产儿预后的较简便的方法。用CDFI对肾实质回声和肾动脉血流进行检查是近年才重视的早期诊断胎儿宫内窘迫的有效方法[3-5]。胎儿肾实质出现强回声波被认为是胎儿动脉循环不良的有效指标,与胎儿RA阻力指标改变有关。在肾实质高回声病例中,胎儿RA血流阻力指标明显较低,追踪观察发现子宫易出现不良结果,胎儿易有并发症。胎儿RA一般在孕20周后可探及,正常妊娠组胎儿RA血流阻力指标随孕周增加而下降,当胎儿宫内窘迫时由于自身的保护反射使肾血管收缩,肾血流量减少,导致肾小球滤过率下降,尿量减少,RA收缩阻力增加,尤其RA的PI升高特别明显。据有关报道[4,5],RA的PI升高与围产儿预后有关,可作为监测围产儿预后的指标,胎儿RA血流S/D、PI、RI值是测定胎盘外周阻力的指标,从血流动力学的角度反映了胎儿一胎盘及胎儿血循环状况。阻力指标降低时,血流量增加,反之血流量减少;阻力指标与RA管径呈负相关性,与循环阻力呈正相关性,胎儿RA血流阻力指标的变化,反映RA管径及循环阻力的改变,也反映肾血流量的变化。本研究正常妊娠组胎儿RA血流阻力指标随妊娠进展呈降低倾向,说明胎儿随妊娠周数增加RA逐渐发育,管径增粗,阻力指标降低,以保证胎儿肾发育的血流供应。胎儿RA血流阻力指标同样对窘迫敏感地反映出来。胎儿RA血流阻力指标变化比目前常用的胎儿宫内监护的方法更敏感、更准确,凡妊娠晚期胎儿RA血流阻力指标异常升高时,提示胎儿窘迫或宫内发育迟缓的发生[3]。
胎儿脑肾动脉血流动力学改变与胎儿宫内状况密切相关。当胎儿处于窘迫状态时,通过机体神经、体液调节,出现机体血液重分配、脑血管阻力下降、血流量增加,而四肢、肾血流量减少,血管阻力增高,即“脑保护效应”,而且脐动脉、胎儿脑、肾及主动脉血流改变是一致的,有显著相关性[7,8]。本研究中,宫内窘迫组胎儿RA血流S/D、 PI、RI值均随妊娠周数的增加呈上升趋势,S/D、 PI、RI值在28周以后与正常妊娠组比较,差异有统计学意义(P4、PI>1.8、RI>0.8者,宫内窘迫者随宫内窘迫程度的加重,新生儿Apgar分值呈明显下降趋势,围产儿结局不良者增多。作者认为胎儿RA血流S/D>4、PI>1.8、RI>0.8,MCA血流S/D
