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[摘要]自2002年以来,我院消化内科对44例因各种原因致食管狭窄病人实施胃镜下置入食管支架以解除病人进食困难取得了良好的效果。主要方法是通过对44例置入食管支架患者实施了整体护理,制定了护理措施,加强宣教工作,向病人及家属讲解此手术的优点与反复食管扩张术的不同之处,对术后可能出现的并发症如出血,支架移位等进行了预防性处理和监护,为胃镜下置入食管支架的临床护理提供了经验。
[关键词]胃镜;食管支架;食管狭窄;整体护理
[中图分类号]R473.5
[文献标识码]A
[文章编号]1006-1959(2009)07-0194-02
整体护理是一种护理行为的指导思想,是以人为中心,以现代护理观为指导,以护理程序为基础框架,并且把护理程序系统化的运用到临床护理的指导思想。改变了以往以疾病为中心的护理模式,改变了护理人员被动性服务的习惯和行为。运用整体护理程序,根据护理人员个人技能和临床经验,结合患者实际情况,价值观和愿望,对患者采取最佳护理措施,提高了支架置入成功率,降低了并发症发生率。同时促使护士主动学习,主动与病人交流,促进专业知识的更新,从而提高了护理质量。
胃镜下置入食管支架近年来发展起来的一项新技术,其手术适应症广。我科自2002年1月至2007年3月对44例胃镜下置入食管支架的患者实施了整体护理,取得了良好的效果。近年来又将其实施于各种原因致食管狭窄引起进食困难的患者,现将我们对手术及其临床护理介绍如下:
1临床资料
44例病人,男30例,女14例,年龄在50~70岁之间,胃镜下病因诊断及病理学证实均为晚期癌肿患者,临床表现为进行性进食哽噎,呕吐发展至不能进食,经支架置入术后,平均住院一周,出院后随访半年,患者未发生大出血,穿孔,支架移位及脱落等并发症,吞咽困难症状明显好转,体重增加,生活质量提高时间。
2方法与步骤
2.1寻求支架置入术前需要解决的问题:支架置入术能迅速缓解吞咽困难和梗阻症状,技术简便,痛苦小,通过进食,降低了静脉营养造成的高昂费用,避免了胃造瘘给患者带来的痛苦和瘘管处感染,为晚期食管梗阻患者提供了一条快捷而有效的途径,延长了生存期。但并非所有食管狭窄病人都适合做此手术,对心肺功能不良者,素有出血性疾病者,导丝不能通过者禁忌手术。另外因患者多为中晚期肿瘤患者,心理负担较重,加之对手术方法及术者技术不甚了解,产生了恐惧和焦虑心理。因此为了让手术更加成功,我们制定了最佳护理方案――整体护理。
2.1.1做好术前宣教工作:胃镜检查辅助治疗各种疾病或在胃镜下实施各种手术虽已广泛应用,但置入食管支架治疗食管狭窄较复杂,目前尚未广泛应用,使此类病人担心治疗效果而顾虑重重。针对这种情况我们详细向病人及家属讲解该手术的基本步骤以及与反复食管扩张术的不同之处,手术医师专业技术高超,该手术的优点,适应症,并对病人及家属提出的问题耐心,认真,详细给予解答,使病人了解自己的病情,消除其紧张不安心理,从而使病人密切配合手术。
2.1.2术前常规指导:由于该手术精确度高,且手术时易引起病人恶心,呕吐等症状,故术前8h应禁食水,术前一日保证足够的休息与睡眠。
2.1.3术前用药:肌肉注射654-210mg,阿托品0.5mg,强痛定100mg。
2.1.4手术方法简介:术前采用肌肉注射654-2,阿托品等药物防术中疼痛。病人取左侧卧位,在胃镜下找到狭窄口,置入金属保险导丝,然后用沙氏扩张器沿导丝从小到大扩张至狭窄部直径在13～15mm,然后选择合适支架在冷水中稍泡后套入置入器内套管上,沿导丝推入,固定置入内管,将外管退出,支架自下而上逐渐扩张,撑在狭窄段腔面上退出置入器内管及导丝,通过胃镜观察支架支撑情况及部位是否合适。
2.2寻求支架置入术后需要解决的问题
2.2.1术后立即给病人饮热水50ml,平卧位卧床休息
2.2.2术后饮食指导:因刚术后,支架尚未牢固固定,冷食易使支架变形,致脱落或移位,而热食易损伤食道及胃黏膜,故应循序渐进过渡到正常饮食,从进水-流质-半流-软食-普食,从温水-温流质-温半流饮食,一周后改进普食,忌辛辣粘腻油炸等刺激性较强或坚硬的食物。嘱患者饭后不宜平卧,多活动,可散步30min。保持情绪稳定。睡觉时取半卧位,可抬高床头15～30°,减轻食物反流。
2.2.3术后病情观察:术后一周,尤其是1～3d应严密观察病情变化,如出现胸痛,饮水呛咳,气胸,皮下气肿等症状,应立即报告医生,同时禁食禁饮,先行止痛等对症处理,明确并发症部位及性质后再行处理。注意有无呕血,黑便等情况,少量出血可根据医嘱给予止血药物,出血量大,如出现头晕,面色苍白,出冷汗等症状,应立即建立静脉通路,输液扩容,以防发生出血性休克。并立即通知医生,做好抢救准备。呕血时头偏向一侧,以防误吸。术后第二天行X线摄片,观察支架的位置及展开情况。多数患者术后有疼痛及异物感,但多能忍受,严重者可给镇静剂及止痛剂,指导患者术后抬高床头15～30°,饭前口服粘膜保护剂。
2.2.4术后常见不适处理:部分患者有胸骨后不适或异物感,多表现在食管上段置入者,一般不用处理,三天后可自行消失。部分患者有胃-食管返流现象,多发生在贲门部位置放支架者,可给予抗返流支架,亦可抬高床头,或对症处理,给胃动力药或黏膜保护剂等药物,可减轻或消失。有对疼痛较敏感的患者自觉疼痛剧烈,可给予镇痛剂。
2.2.5术后并发症处理:该手术术野小,暴露不充分,操作难度较一般手术大。支架置入如操作不慎,易出现诸多并发症,给患者带来更大的痛苦。因此,为了更好的预防术后并发症,我们采用了最佳护理方案,合理利用医疗护理资源,动态观察患者现存的或潜在的危险因素,确定护理问题:(1)胸痛:其发生原因为:①支架膨胀局部粘膜炎症水肿或压迫所致;②胃食管反流引起胸骨后烧灼样疼痛胸痛程度和支架直径成正相关,直径越大,通畅性越好,胸痛感越强。术前选择合适的食管支架可减轻患者痛苦。支架扩张所致的胸痛一般一周内消失,无需特殊处理。胃食管反流所致的胸痛可加用抑酸剂促胃动力制剂。
(2)出血:因支架两端膨胀,张力较高,压迫血管使局部缺血,坏死,溃疡产生所致。另外食管支架置入后再行放疗,造成的放射损伤,同样增加出血危险。所以放疗是置入食管支架后出血的危险因素。
(3)穿孔:若术后患者出现38℃以上高热,饮水呛咳,伴有气急,或术后突发剧烈胸痛腹痛,应该考虑为穿孔。
(4)支架移位及脱落:支架移位及脱落是术后最严重的并发症,其表现为再次出现吞咽困难。这要求术者在术前一定要注意支架的选择。另外术后正确的饮食指导是减少移位的主要措施。
2.2.6健康教育:支架置入术后强调健康教育的重要性,将健康教育延续到患者出院或出院后随访。出院后建立有规律的饮食习惯,避免暴饮暴食,食物应充分咀嚼后咽下,进食后饮温开水,勿做剧烈活动,避免长时间双手放在头的上方。告知患者如出现呛咳,黑便现象,应及时就医。出院后每周复查,一月后半月复查一次。
置入食管支架是解决食管狭窄病人进食困难的新手术,新方法。该手术以时间短,痛苦小,损伤小,效果好等诸多优点被广大患者所接受。经临床调查及随访表明,本组病例无一例并发症发生,其中一个重要原因就是我们对患者实施了整体护理,在术前我们加强了宣教工作,对可能发生的问题作了详细评估和充分准备,起到了积极预防并发症的作用。术后针对可能出现的并发症进行了预防性处理,并在饮食上给予恰当的指导,从而取得了理想的效果。不仅为患者避免了反复性食管扩张的痛苦,并且获得了长时间或永久性的食管通畅,为患者保证了正常的进食和营养,有利于提高生活质量,为进一步放疗和化疗提供了营养条件,有利于其它治疗的成功,
3体会
整体护理不仅仅是一种护理模式,更是高科技时代,护理顺应时代发展的必然产物,是新的医学模式下护理实践的工作模式,强调以人为中心,以问题为出发点,将临床经验与患者需求相结合,为患者解决实际问题,从而提高护理质量。在护士制定实施护理计划的同时,充分体现患者的需求,价值观和愿望,使患者乐意接受,参与实施,提高依从性。运用整体护理,同时也促进护士自觉主动的去学习,在实践中提出问题,科学性,针对性,有效性的采取护理措施,提高了护士的观察力,理解力,判断力以及解决问题的工作能力,促进了护士综合素质得体高,使护理实践更科学,为患者提供的服务更人性化,从而提高整体护理质量。
