【www.zhangdahai.com--信访维稳公文】
【摘要】目的:探讨术前选择性靶动脉栓塞在骨盆肿瘤治疗中的应用效果。方法:本组17例,均为发生于骨盆的巨大肿瘤,术前24h内行肿瘤血管造影并行靶供血动脉栓塞。结果:术中出血量明显减少,平均1450ml,视野清晰,骨盆肿瘤完整切除。结论:选择性靶动脉栓塞在骨盆肿瘤治疗中能有效减少术中出血,有利于手术的顺利进行,并减少术后并发症。
【关键词】动脉栓塞;骨盆肿瘤;靶动脉
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.034文章编号:1006-1959(2010)-05-1066-02
骨盆巨大肿瘤,尤其是恶性肿瘤,由于血运丰富,且与盆腔内外组织器官关系密切,因此肿瘤切除难度大,出血多,容易出现并发症甚至休克和死亡[1]。手术是治疗骨盆肿瘤的主要方法,为减少手术出血,降低手术风险,我院从2000年3月至2009年5月对17例骨盆巨大肿瘤手术患者,采用术前选择性靶动脉栓塞的方法,取得满意效果,现报道如下。
1.一般资料
本组17例,男11例,女6例,年龄16～55岁,平均35.5岁。骨巨细胞瘤5例,血管瘤4例,骨囊肿4例,骨转移癌2例,骨肉瘤1例,软骨肉瘤1例;椐Enneking骨盆肿瘤分区:Ⅰ区8例,Ⅱ区5例,Ⅲ区4例。17例患者术前均行股动脉插管肿瘤血管造影,供血动脉栓塞术,次日行骨盆手术,所有肿瘤均经术前穿刺及术后病理证实。
2.手术方法
2.1 动脉栓塞。使用Philips-H5000型DSA设备,采用Seldingers技术,局麻下经一侧股动脉穿刺插管,对骨盆肿瘤根据部位不同,先行腹主动脉下段或一侧髂总动脉或髂内动脉造影,以显示肿瘤供血动脉。腹主动脉下段采用猪尾导管,髂总及髂内采用Cobra导管。腹主动脉下段造影剂用量40ml,注速16ml/s,一侧髂总动脉造影剂用量25ml,注速6ml/s,再将导管超选择地插入需栓塞的肿瘤供血动脉内作造影,以全面了解肿瘤的部位、大小及轮廓,特别是肿瘤供血动脉的数目、供血程度。动脉造影证实所插血管确系肿瘤供血动脉后,即对肿瘤区小血管行明胶海绵颗粒栓塞,再以明胶海棉条栓塞供血动脉主流。髂内动脉主干或壁支主干用钢丝圈栓塞,至肿瘤动脉的血流完全中断为止。栓塞剂为明胶海绵颗粒(1mm×1mm)、明胶海绵条(1mm×10mm),不锈钢圈(直径3-5mm)。栓塞全过程在DSA透视下进行,栓塞遵循先快后慢的原则,栓塞肿瘤血管及供血动脉的二级以下分支。栓塞完毕后再次造影复查。栓塞术后24h内在全身麻醉下行骨盆肿瘤切除术。
2.2 盆手术。髂骨翼肿瘤切除+骨水泥填充6例,髂骨翼肿瘤切除+骨盆环重建术2例,髋臼周围肿瘤切除+人工半骨盆置换术2例,肿瘤切除+骨水泥填充3例,耻、坐骨局部切除4例。
3.结果
3.1 术中出血410-2500ml(平均1450ml),其中单纯耻、坐骨肿瘤切除平均出血500ml,髂骨肿瘤切除及骨盆环重建术平均出血1800ml,骨盆肿瘤切除人工半骨盆置换术平均出血2700ml。所有病例未出现失血性休克,DIC及多器官功能衰竭等围手术期并发症。3例出现并发症,2例出现皮肤坏死,1例出现伤口感染,经清创、引流、换药后伤口愈合,2例出现复发,均为骨巨细胞瘤,后行半盆离断手术及化疗。
3.2 2例Ⅱ区肿瘤切除与髋臼重建的患者术后3个月基本能正常坐,持拐行走半年后患者步态接近正常,ISOLS评分平均20分以上。
4.讨论
骨盆肿瘤血供极为丰富,供血血管比较复杂,既可单支血管供血,亦可多支血管供血;一侧髂内动脉供血,亦可双侧髂内动脉供血,甚至髂内外动脉同时供血,腰动脉、骶正中动脉亦可参与供血[2]。血管造影显示[3]:骶髂骨肿瘤可见髂内动脉的臀上支、臀下支、髂腰动脉、髂外动脉的旋髂浅动脉、股深动脉外侧支等均参与肿瘤供血。因此可造成骨盆肿瘤切除时的大量严重出血,有报道[4]术中出血量平均在3500m以上,多者可达15000ml。由于术中出血量大,因此加大了手术的难度,轻则肿瘤切除不够彻底,重则可导致严重并发症甚至休克和死亡。为了降低术中出血量,传统上采用结扎髂内动脉以阻断肿瘤血供,但操作复杂,手术时间长,并发症多。
在现阶段,对大多数患者而言,骨盆肿瘤尤其恶性肿瘤的外科治疗是达到局部控制,甚至治愈的唯一途径。但是,它依然是骨肿瘤领域内极具挑战性的难题[5]。为减少术后复发,常采取骨盆广泛切除,因从髂骨翼到闭孔环,骨盆内外都有丰富的肌肉包围,因此骨盆的恶性肿瘤可以连同周围肌肉一起切除,能满足Enneking外科分期的切除要求,在安全的边缘进行肿瘤切除,即使高度恶性肿瘤,尤其是对化疗敏感的肿瘤都能得到根治性切除效果。首次手术的彻底性将往往决定能否治愈肿瘤,能否大块广泛切除肿瘤往往是影响局部复发率的最关键因素[6]。由于骨盆肿瘤血管特点,术中出血多及术中视野不清,以致不能彻底切除肿瘤,容易伤及大的血管神经、盆腔脏器,而增加术后复发率及并发症一直是骨盆肿瘤外科手术的难题[7]。因此减少术中出血是保证手术成功的关键。
2002年5月以来我院采用术前股动脉插管行肿瘤血管供血动脉造影并栓塞术,取得良好效果,手术平均出血为1450m,比文献中未行栓塞而行肿瘤切除术的患者出血量平均3000-10000ml[8]明显减少,且术中还发现肿瘤解剖结构清晰,术野清晰,止血彻底,所有患者均未出现失血性休克。
我们在动脉栓塞前行血管造影判断肿瘤内外侵犯程度、明确病灶的血管分布情况,以及肿瘤供血管,如发现多支血管供血,应注意行多支血管,从肿瘤内血管到供血动脉主干全部栓塞,以利于手术进行。栓塞术后24h内行肿瘤切除术,因此时血供被阻断,术中出血会明显减少,若时间超过24h,则导致侧支循环重建,参与栓塞区供血,造成出血量增多[9]。另外,本组采用的明胶海绵,是一种暂时性栓塞物,闭塞血管的时间长短不等,可几天至几周或数月,亦有报道在栓塞后24小时内溶解吸收,血管再通[10]。因此,栓塞后24h内为手术的较佳时间。
对于多血供肿瘤,术前栓塞还具有显著的局部疗效,可获得高达60%～100%的肿瘤坏死率,是术前的重要基础治疗,甚至是主要的治疗手段[11]。梁斌等[12]证实骨盆肿瘤供血动脉栓塞组对手术局部疼痛的改善、行走、工作能力的恢复以及对性功能、排便功能的影响均明显优于对照组,且肿瘤供血动脉的栓塞,较大程度降低了手术操作是肿瘤细胞血行播散的机会。
在完整切除肿瘤后,还需功能重建。对耻骨及耻骨联合及肿瘤,可于解剖间隙外行坐、耻骨支切除,不予重建或应用钢板重建骨盆环的完整性。对于累及髋臼部位肿瘤,采取肿瘤切除后行半盆置换、人工髋关节置换术,重建髋关节功能。本组3例侵犯范围包括双侧Ⅰ、Ⅱ区的年轻患者,因考虑广泛切除后将严重影响行走功能,而仅作减瘤手术并以骨水泥填冲,术后最大限度保留患者的行走功能,并通过骨水泥细胞毒性作用和热效应,杀死残留的肿瘤细胞,以减少术后复发。
目前常用的栓塞物质有:①聚已烯醇(PVA),是一种永久性栓塞物,可用于栓塞肿瘤内微小血管,本组未使用。②弹簧钢圈,是一种永久性栓塞剂,栓塞较大血管,缺点是易出现肿瘤血管侧支循环。③明胶海绵,是一种暂时性栓塞物,可按要求制成不同大小和形状,用一般血管造影导管即可快速注入血管内,闭塞血管的时间长短不等,有报道在栓塞后24小时内溶解吸收,血管再通[9]。因此,栓塞后24内行骨盆肿瘤切除术手术,且术后减少了由于栓塞物质返流引起其它脏器的移位栓塞而引起的并发症。为加强栓塞效果,本组病例全部采用明胶海绵颗粒及条栓塞与钢丝圈联用。
综上所述,选择性靶动脉栓塞在骨盆巨大肿瘤的肿瘤治疗中,能有效减少术中出血,使视野清晰,有利于肿瘤的完整切除,并减少术后并发症,是一种有效可行的方法,值得临床推广。
参考文献
[1] Broaddus WC,Grady NS,Delashaw JB,et al.Preoperative superselective arterial embolizati on:A new approach to enhance resectability of spinal tumors[J].Neuro surgery,1990,27(10):755-757.
[2] Rossi C,Boriani S,Ske L,et al.Perutaneous transcatheter arterial embolization of bone and soft tissue tumors[J].Radiol,1990,19(8):555-557.
[3] 孙晓艳,孙宇田,张秀梅,等.骨盆肿瘤术前导管栓塞供血动脉的效果分析[J].吉林医学,2002,23(6):328-329.
[4] BroaddusWC,Grady NS,Delashaw JB,et al.Preoperative superselective arterial embolizati on:A new approach to enhance resectability of spinal tumors[J].Neur osurgery,1990,27(10):755-757.
[5] Jeys LM,Kulkarni A,Grimer RJ,et al.Endoprosthetic reconstruction for the treatment of musculoskeletal tumors of the appendicular skeleton and pelvis[J].J Bone Joint Surg Am,2008,6:1265-1271.
[6] Hosalkar HS,Dormans JP.Surgical management of pelvic sarcoma in children.J Am Acad Orhop Surg,2007,15(7):408-424.
[7] Wasman M.et al Posterior approach for radical excision of sacral chordoma International Orthopaedics ( SIOT),1997,21:181-185.
[8] 镇万新,窦永充,徐万鹏,等.球囊导管腹主动脉阻断术控制骨盆及下腰椎肿瘤手术出血.中华骨科杂志[J],2001,21:468-470.
[9] 杨述华,程福平,许伟华,等.髂内动脉栓塞后观察侧支循环重建的实验研究[J].中华骨科杂志,2000,20(7):431-434.
[10] Shirakuni T,Tamaki N,Masumoto S,et al.Gant cell tumor in cervical spine[J].Surg Neural,1985,23(2):48-159.
[11] 邵培坚,周泽健,李伟科,等.肢体骨肉瘤介入性综合治疗远期疗效分析[J].中华放射学杂志,2004,38:1034-1037.
[12] 梁斌,韦敏克,李宏宇.动脉栓塞对骨盆肿瘤手术疗效的影响[J].中国矫形外科杂志,2006,14(11):831-833.
