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摘要 目的：本研究旨在探讨和分析一期切除肠吻合术治疗左半结肠癌合并急性梗阻的效果。方法：对52例左半结肠癌并发急性梗阻患者行一期肠切除吻合术。结果：52例中46例一期愈合出院，4例发生切口感染，2例发生肠粘连，无术后吻合口瘘发生，无死亡及其他严重并发症。结论：对于左半结肠癌并发急性肠梗阻，通过适当选择病例和做好充分手术准备，一期肠切除吻合是安全可行的。
关键词 一期肠切除吻合术；左半结肠癌；急性肠梗阻；并发症
中图分类号 R735.3+5 文献标识码 A 文章编号 2075-2156(2009)04-0016-02
左半结肠癌癌导致急性肠梗阻是常见的外科急腹症，往往需要急诊手术缓解病情。以往对于结肠癌致肠梗阻多采用分期手术的方法，即I期解除梗阻加肿瘤切除并结肠造瘘，Ⅱ期重建肠道。随着外科技术的不断发展及围手术期支持的加强，近年来许多报道主张通过一期肠切除吻合，可以达到理想的治疗效果。我院普外科自1998年5月至2007年12月对52例左半结肠癌并发急性梗阻患者行一期肠切除吻合术，疗效较好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料 本组患者共52例，其中男31例，女21例，年龄30～84岁，平均60.2岁。完全性梗阻15例，不完全性梗阻37例。升结肠癌6例、结肠肝曲癌5例、横结肠癌8例、结肠脾曲癌7例、降结肠癌2例、乙状结肠癌21例、直肠上段癌3例。腺癌31例、黏液癌8例、未分化癌13例。2例有少量腹水，无远处转移。DukesA期3例、DukesB期26例、DukesC期19例、DukesD期4例。本组病例有42例经术前腹部平片、CT、钡剂灌肠和纤维结肠镜检查确定诊断，10例经手术探查发现证实。所有患者均通过手术及术后病理确诊为左半结肠癌。
1.2 手术方法 常规行术前胃肠减压，纠正水电解质失衡，应用灭滴灵、丁胺卡那和头孢类等抗生素静脉滴注。对于全身情况较差、肠壁水肿较重的患者予以周围静脉全胃肠外营养，纠正贫血及低蛋白血症。同时作三大常规、血生化电解质、腹部平片及CT、钡剂灌肠和纤维结肠镜等检查，争取在入院4－6h内作好术前准备。无菌操作下游离病变结肠，分离切断相应肠系膜和肠管，远断端用纱布保护，将拟切除肠管提至切口外放于特制的无菌塑料袋中，助手扶住肠袢以防回缩污染腹腔，术者用双手交替推挤，由近及远分次将肠内容挤入袋中，直至肠内容物彻底排空。如果为完全梗阻则于塑料袋内，紧靠梗阻部分近端充分切开减压，事先于患者肛门下放置塑料袋，以同样方法处理远端肠管，将粪便挤出肛门，以保持远端通畅。术中肠道灌洗开始前，为防止灌洗液回流，于距回盲部15－20cm处的回肠戳孔置入一根F20-24普通尿管至盲肠，近端回肠置肠钳。随后行术中肠道灌洗，用导尿管连接输液导管用生理盐水持续行结肠灌洗冲洗液，先以8000－10000ml生理盐水冲洗直至流出清水为止，继而以500ml生理盐水加庆大霉素24万u及0.2％甲硝唑500ml冲洗，直至冲洗液清亮。冲洗时间一般为20～40min，以达到肠道基本清洁。冲洗后再将拟切除肠段切断，移去标本。距近端结肠断端约4～5cm离断结肠，保留系膜血管，使之成为带蒂肠管。将此段肠管对系膜缘剖开使黏膜外翻，在黏膜下注射适量生理盐水，用钝和锐性相结合的方法分离并切除黏膜及黏膜下层，制作成带蒂浆肌瓣。再将近端结肠断端与远端结肠进行吻合，并将浆肌瓣包绕覆盖于吻合口上，其两端及中部分别与相应的肠管间断缝合固定1周，浆肌瓣的系膜缝合固定，并常规放置引流管。
2 结果
52例患者中46例一期愈合出院，4例发生切口感染，2例发生肠粘连，无术后吻合口瘘发生，无死亡及其他严重并发症，术后5－8天肠道功能恢复。发生肺部感染者3例，经抗感染处理后治愈，无腹腔脓肿和再发肠梗阻发生。所有患者术后恢复良好，均痊愈出院。
3 讨论
左半结肠癌并急性肠梗阻是常见急腹症，据统计，大肠癌患者约有19％发生急性肠梗阻，以左半结肠晚期癌肿病人多觅，这与左半结肠癌病理上多为浸润型，引起肠壁环状狭窄，早期即可出现梗阻症状有关。由于左半结肠癌并急性肠梗阻多见于恶性程度高和发展快的浸润性癌以及年龄偏高体质弱者，若处理不及时可出现肠坏死、肠穿孔、腹膜炎和中毒性休克等严重后果。尤其是伴有完全性梗阻者由于回盲瓣的抗反流作用，肠内细菌可向腹腔、血循环及淋巴移位，明显增加了感染的可能性，使死亡率显著增加。所以，对左半结肠癌并急性结肠梗阻进行外科手术处理，以解除梗阻和根治肿瘤是主要的措施。由于左半结肠癌致肠梗阻多数为闭袢性肠梗阻，肠腔内大量粪便积聚，结肠腔内大肠杆菌数量与毒力较其他肠段高，并且术前肠道不能进行有效的灌洗。同时，左半结肠壁薄，胶原代谢及血运不如右半结肠，而患者多年龄较大、病期晚，因此一期肠切除吻合有相当高的风险。近年来，随着手术技术的进步以及麻醉、肠道减压措施和支持治疗等方面的不断发展，对于左半结肠癌并发急性结肠梗阻的外科处理，越来越倾向于一期肠切除吻合。有报道发现，一期切除吻合术发生吻合口瘘仅为0－7.2％，并不比传统分期手术方法高，而一期切除5年生存率分别是30％-48％，较传统分期手术更为理想。本研究发现只要严格掌握好手术适应证，通过充分的术中肠道准备和合理的围手术期支持，选择适当的吻合方式，行一期肠切除吻合是安全可行的。本组患者行一期肠切除吻合术后，无术后吻合口瘘发生，4例发生切口感染，2例发生肠粘连，无死亡及其他严重并发症，并且术后肠道功能恢复速度快，这说明左半结肠癌并急性肠梗阻患者选择一期肠切除吻合术安全有效，可以减少肿瘤扩散的机会，同时能通过灌洗清除肠内粪便和细菌，减少内毒素吸收，对患者是有利的。由于一期肠切除吻合术5年生存率明显优于分期切除吻合者，所以，通过一期切除吻合术能缩短病程，避免二期手术因肿瘤转移和扩散而无法切除带来的风险，提高患者5年生存率和预后。同时，我们还体会到术中及围手术期应注意以下几点：第一，充分的术前准备包括有效的胃肠减压、纠正水和电解质失衡和抗生素的合理应用，这对患者安全渡过手术期，减少并发症至关重要。第二，由于吻合口瘘是极为严重的并发症，病死率很高，故吻合口的处理是手术成败的关键。在术中应严格遵循无菌原则，注重保护肠脂垂及边缘血管，确保良好血供及吻合口无张力，吻合口不宜过小，必要时可斜行吻合。此外，良好的术中结肠灌洗是也保证吻合口一期愈合的重要环节。第三，一期肠切除吻合术一定要严格掌握适应证，出现下列情况者不宜行一期手术：结肠浆膜破裂，肠管高度扩张和肠壁菲薄者；一般状况极差，体质极为衰弱，合并严重重要脏器疾病；弥漫性腹膜炎且伴感染性休克者；肿瘤广泛转移且固定无法切除者。伴有上述情况的患者即使勉强行一期肠切除吻合术，术后死亡率依然很高。
对于左半结肠癌并发急性肠梗阻是否采用一期肠切除吻合术，应根据病人的全身状况和病情综合判断。只要合理掌握适应证，做好充分手术准备和围手术期支持，选择适当的吻合方式，一期肠切除吻合是安全可行的。
