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[摘要]目的分析新生儿肺炎临床表现与胸部x线特征的关系，提高对本病的认识。方法回顾159例新生儿肺炎的胸部x线摄片(简称胸片)资料，对早期x线表现进行分析并与其临床症状和体征进行比较。结果159例胸片阳性结果：双肺纹理紊乱、模糊75例(47.2％)，纹理增多、增粗52例(32.7％)，斑片状阴影78例(49.1％)，颗粒状阴影42例(26.4％)，肺气肿22例(13.8％)，肺不张7例(4.4％)，纵膈疝2例(1.3％)，气胸2例(1.3％)。患儿最常见的症状和体征依次是呼吸急促、发绀，其次是咳嗽、吐沫、呛奶、三凹征。症状和体征与胸片对照分析发现，有肺部�音者的胸片阳性率只占13.8％，而呼吸急促者的胸片阳性率最高，为84.3％。结论胸部x线摄片是诊断新生儿肺炎的必要手段，尤其对于只有症状而无阳性体征的新生儿肺炎的早期诊断有意义。
[关键词]新生儿肺炎；x线检查；症状和体征；早期诊断
[中图分类号]R722.13’5
[文献标识码]A
[文章编号]1672－4208(2010)19－0029－03
新生儿肺炎是新生儿期的常见病、多发病，是新生儿死亡的重要原因之一，全世界每年约有200万新生儿死于肺炎，及早诊断可明显降低并发症和病死率。新生儿肺炎以弥漫性肺部病变及不典型的临床表现为其特点。胸部x线摄片(简称胸片)对于新生儿肺炎的诊断和鉴别诊断有着重要的意义。为了解新生儿肺炎变化特点，我们收集了2008年1月～2009年6月在我院新生儿科住院的新生儿肺炎的x线检查和临床资料，着重对新生儿肺炎的早期x线表现进行分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1病例选择 2008年1月～2009年6月，本院新生儿科病房收治的肺炎患儿159例，所选病例均符合《实用新生儿学》(第三版)感染性肺炎标准：(1)有感染接触史；(2)出现咳嗽、呛奶、气促、发绀、肺部�音等症状和体征；(3)x线片显示肺纹理模糊、增多、紊乱或片状影等；(4)除外先天性疾病、吸入性肺炎和湿肺。具备2项或2项以上者(其中2条或3条为必备条件之一)诊断为新生儿感染性肺炎。159例均为足月经阴分娩，发病在生后7d以上，有宫内营养不良史、出生时低体重或窒息、脑病、重症肺炎者除外。其中男82例，女77例；体重(3823±259)g；孕周(39.0±1.6)周；日龄(13.0±2.4)d。
1.2分组 以胸片中膈肌位于9～10肋为低位组(7l例)，膈肌位于7～8肋为高位组(88例)。低位组71例中，男40例，女31例；体重(3801±268)g；孕周(38.1±1.7)周；日龄(13.8±2.1)d。高位组88例中，男47例，女41例；体重(3834±253)g；孕周(39.5±1.5)周；日龄(12.1±3.2)d。两组性别、日龄、孕周、出生体重等差异无统计学意义(P>0.05)。
1.3x线摄片检查 住院当日或次日拍摄正位片：两侧锁骨对称，心影后隐约可见脊柱影像，气管位置在颈部位置处于正中位。患儿均取仰卧前后位，行计算机x线摄影(CR)，球管至患儿距离100cm。摄片同时采取适当的防护措施：摄取胸片时，对新生儿的非摄片范围如下腹部、下肢要用防辐射材料遮盖)，尽可能一次完成。打印胶片时尽可能采用CR事先设定好的影像比例，不做放大处理，否则影像失真模糊，影响诊断。
2 结果
2.1治疗转归 159例中，痊愈151例(95.0％)，好转7例(4.4％)，自动出院1例(0.6％)，无死亡病例。
2.2胸片结果 双肺纹理紊乱、模糊75例(47.2％)，纹理增多、增粗52例(32.7％)，斑片状阴影68例(42.3％)，颗粒状阴影42例(26.4％)，肺气肿22例(13.8％)，肺不张7例(4.4％)，纵膈疝2例(1.3％)，气胸2例(1.3％)。由此可以看出，新生儿感染性肺炎x线检查以肺纹理紊乱、模糊、肺纹理增多增粗以及斑片状阴影、颗粒状阴影多见。两组新生儿肺炎的x线表现见表1。
2.3症状和体征及其与胸片阳性结果的对应关系159例患儿的症状和体征如下：发热或体温不升45例(28.3％)，鼻塞45例(28.3％)，咳嗽102例(64.2％)，呼吸急促140例(88.1％)，吐沫87例(54.7％)，呛奶75例(47.2％)，吃奶减少35例(22.0％)，呕吐30例(18.9％)，腹泻5例(3.1％)，烦躁或嗜睡12例(7.5％)，黄疸不退或加重39例(24.5％)，发绀128例(80.5％)，鼻翼扇动9例(5.7％)，三凹征51例(32.1％)，肺部哕音22例(13.8％)。分析发现，新生儿感染性肺炎最常见的症状和体征是呼吸急促、发绀，其次是咳嗽、吐沫、呛奶、三凹征。临床症状和体征与胸片对照分析发现，有肺部哕音者的胸片阳性率只占13.8％(22／159)，而呼吸急促者的胸片阳性率最高，为84.3％(134／159)。159例患儿临床症状和体征与胸片阳性结果的对应关系见表2。
3 讨论
肺炎是小儿常见疾患。有资料指出，3个月内小儿肺炎属于高危肺炎，原因之一是其胎儿末期其母所给予的免疫球蛋白仍未消失，3个月内罹患感染性肺炎并非缘于相应的免疫球蛋白缺乏或者已经消耗，因而3个月内小儿肺炎容易病情迁延、病情加重，导致重要脏器缺氧，出现中毒性脑病、心力衰竭、呼吸衰竭等肺炎并发症。新生儿出生时肺泡数量是240万，为成人的1／8～1／6，气道细胞数量为15万个，为成人的10％，肺的重量为50g，约为成人的5％，肺泡表面面积约为成人的3％，而小儿的代谢率明显高于成人，这些因素都说明新生儿肺储备功能明显不足，出现肺部病变时，容易发生气体交换不足甚至呼吸衰竭。
国内外统计研究显示，新生儿肺炎的发病率达36％～61％。全世界每年约有100万～200万新生儿死于新生儿肺炎。可以说新生儿肺炎是新生儿疾病中最重要的疾病。有报道表明，新生儿肺炎是导致新生儿死亡的重要原因之一。新生儿肺部易感染的最大原因在于新生儿肺环境如上皮屏障功能不成熟，细胞因子的水平低下。炎症反应加剧自由基的产生，自由基对细胞组织的破坏促进了病原体的定植和感染的迁延，病原体的感染又产生炎症反应，这样三者形成恶性循环，进而损害机体。肺炎的诊断多年来依靠临床症状和胸部听诊，近年来发现很多新生儿肺炎临床症状轻微，胸部也无特异体征，单纯依靠症状和体征很难确诊。胸部x线摄片对肺炎的诊断有极重要意义，x线摄片对新生儿肺炎的确诊有重要价值。一般x线摄片观察胸部病变以清楚显示第四胸椎以上胸椎为最佳，第四胸椎以下胸椎为心脏阴影所覆盖而不能显示。胸片曝光过度，会使肺部病变显得比实际病变轻；胸片曝光不足，则使肺部病变显得比实际病变重。大 多数新生儿胸部x线摄片都有曝光过度的缺点，使有些新生儿肺炎被漏诊。肺炎被控制后，病变吸收需要依靠血液中的吞噬细胞，因而肺炎治愈后胸部x线表现恢复正常还需要2周以上。所以肺炎治愈的标准以症状与体征是否消失为主，不以胸部x线表现是否正常为标准。
新生儿肺炎的诊断依赖于儿科医生和放射科医生的充分合作。呼吸急促、发绀的时间及x线片所见是诊断的最重要依据。x线表现与临床相结合，在决定应用何种抗生素方面是很重要的。其中多数肺炎患儿肺部听诊无�音，可因患儿反应差、肺部炎症渗出不明显、病变范围较局限或患儿呼吸浅表、吸气深度不够及急性肺膨胀等因素使不易发现肺部哕音，经x线检查始得确诊。若临床体征明显，X线征象典型，相互而证，较易确诊。但在一些新生儿肺炎中，临床表现不甚典型，缺乏特征，肺部体征与x线检查不符者较多，应用x线检查能及时提出和明确新生儿肺炎的诊断，充分说明x线检查助诊的重要性和必要性。因此，对于新生儿的肺部病变均要求胸部x线检查，它是提高本病诊断率的有效途径。摄片要求被检查者吸气后呈现憋气状态，即所谓的吸气相，这样有利于观察胸部的病变，但由于新生儿不能配合，所以摄片很难达到此项要求。
在本组资料中，肺炎患儿诸多临床表现出现频率由高至低的顺序依次为呼吸急促、发绀，其次是咳嗽、吐沫、呛奶、三凹征。反映出对于肺炎的诊断，可通过病情变化的密切观察而确立。在新生儿肺炎的临床表现中，呼吸次数异常(主要是呼吸急促)、口周发绀发生率高于其他表现，也反映出肺储备功能不足的事实。肺炎患儿以发绀、气促为多，与新生儿的气管与支气管相对狭窄，产生的气道阻力较大，软骨柔软，弹力纤维及肌肉发育不完善，管壁易变形，粘膜柔嫩纤细，血管丰富，纤毛运动差，不仅易受感染，且可致阻塞而出现呼吸困难有关。在病理上，当肺部出现炎症时支气管壁和肺泡中隔毛细血管均充血、扩张、水肿，炎症细胞浸润。有的支气管壁平滑肌消失，成碎片，上皮细胞坏死。有的肺泡中隔增宽，渗出大量纤维蛋白、脓细胞及菌丛，巨核细胞栓塞。肺泡腔充满大量纤维蛋白、少量红细胞及浆液、菌丝、脱落的上皮细胞碎片等，这些物质的阻塞使通气出现障碍，妨碍了气体的交换，所以临床出现气促、发绀等呼吸困难、缺氧的表现。
为了能详细地观察新生儿所表现的各种征象，提高诊断率，应以技术良好的摄片为主，结合透视。在婴儿平静呼吸下，最好于吸气终末曝光。婴儿哭喊时避免摄片，因为胸壁、纵隔脏器和横隔大幅度移动，易产生模糊的影像。另一重要环节是提高摄片质量，避免曝光过度造成漏诊或误诊。在观察胸片时，应仔细观察有无心后影征和上纵隔心缘和横隔模糊影征，这些征象有助于及时发现一些不太明显或易于遗漏的病灶影。还应仔细观察有无肺纹理增多和(或)肺门影模糊及急性肺膨胀征，这些征象虽无特征性，但其发生率高，故可提供重要的诊断线索。
新生儿肺炎胸片表现异常也反映出新生儿肺炎的特点，通常情况下胸部x线表现为肺部透明度低，肺纹理增多，有散在细小颗粒状阴影等特征。气道的截面积取决于气道的半径，气道的阻力与截面积呈反比关系，新生儿气管和支气管相对狭窄，由此产生的气道阻力较大，气管软骨柔软，弹力纤维以及肌肉发育不完善，管壁容易变形，使管腔面积减少，粘膜柔嫩、纤细，血管丰富，且纤毛运动差，受感染时容易导致阻塞，加大了气道阻力，出现气体交换困难，呼吸困难加重。在呼吸肌方面，新生儿膈肌中有25％肌纤维是耐疲劳的，而成人则高达50％～55％的膈肌是耐疲劳的，在此也可以看出新生儿肺炎在治疗不利或病情迁延等情况下，容易发生呼吸困难甚至呼吸衰竭。本组资料分析提示，新生儿肺炎使肺组织血管充血，表现为肺纹理模糊、增多、增粗，同时气管周围组织的炎性病变也可引起x线纹理粗乱的变化。肺泡的炎性病变，引起肺部的斑片状阴影以及颗粒状阴影。肺野在充气状态下，斑片状阴影较容易显露，但由于新生儿肺部的发育本身就是肺部血液较多，弹力纤维发育差，肺内含血量多、含气量少，尤其新生儿胸腹腔分界不明显，下胸部的肺组织含血量比上胸部(如肺尖部)要多，因此在新生儿肺炎的胸片检查中，上胸部的斑片状阴影对于肺炎的诊断更有价值。
综上所述，胸部x线摄片是诊断新生儿肺炎的必要手段，尤其对于只有症状而无阳性体征的新生儿肺炎的早期诊断更有意义。
