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【摘要】 目的探讨宫内胎骨残留所致继发性不孕的临床特征及诊断要点。方法 回顾性分析应城市康复医院1995年1月至2005年1月间收治的8例宫内胎骨残留所致继发性不孕患者的临床资料。结果 8例患者均有1~3次人工中止妊娠手术史，且最后1次手术时孕龄12~16周间，B超检查显示子宫内长条状和/或片状、沙粒状强回声团。通过电视宫腔镜用异物钳取出残留胎骨4~12块。随访中7例在术后6~13个月妊娠且足月分娩，1例术后一直避孕未孕。结论 B超联合宫腔镜是诊断、治疗宫内胎骨残留的最有效方法。�
【关键词】 宫腔；胎骨残留；继发性不孕；B超
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Intrauterine Taigu remnants of clinical analysis ofsecondary infertility
CHENJin-hua. Yingcheng City Rehabilitation Hospital, Hubei yingcheng 432400,China�
【Abstract】 Objective To investigate the intrauterine Taigu secondary infertility caused by remnants of the clinical features and diagnosis. Methods Retrospective analysis of our hospital in January 1995 to January 2005 between the treated 8 cases of intrauterine Taigu secondary infertility caused by remnants of the clinical data. Results 8 patients had one to three artificial termination of pregnancy surgery, and the last surgery gestational age 12 weeks to 16 weeks between, B-type ultrasonic inspection showed the womb long strips and / or flake, sand granular strong echo Mission. TV hysteroscopy with foreign bodies clamp 4 to remove residual Taigu 12. 7 cases in the follow-up after six to 13 months of full-term pregnancy and childbirth, after a case of contraception has not sterile. Conclusion B-type ultrasonic inspection hysteroscopy is diagnosis, treatment, intrauterine Taigu residue of the most effective way.�
【Key words】 Intrauterine; Taigu residue; Secondary infertility; B-type ultrasonic inspection
宫腔胎骨残留是人工中止中、后期妊娠的并发症，临床较少见，患者常因术后阴道出血时间长或继发不孕而就诊，残留胎骨犹如宫内节育器，致使患者继发不孕[1]。本院妇产科自1995年1月至2005年1月间共收治宫腔内胎骨残留致不孕患者8例，均经B超检查发现宫腔异物，遂行电视宫腔镜下行清除术而确诊，现整理分析，报告如下。�
1 临床资料�
1．1 一般资料 本组病例患者年龄24～36岁，平均30．5岁，均有1～3次人工中止妊娠手术史，且最后1次手术时孕周在12～16周之间，均以钳刮术中止妊娠，3例钳刮术中出血较多，术后4例阴道间断出血15～31 d，伴血块及异物排出，2例月经紊乱伴痛经，1例术后反复下腹隐痛，2例术后经量增多，痛经且体质消瘦。妇科检查：外阴已婚式、阴道畅，分泌物正常/或较多，2例伴有脓性分泌物，宫颈光滑，宫体常大，质中，无压痛，活动度可，双侧附件无异常。子宫B超时显示宫内长条状和/或片状、沙粒状强回声伴声影，全部病例子宫大小正常。患者最后1次钳刮术至本次B超检查发现宫内胎骨残留的时间为6～38个月。�
1．2 治疗方法 入院后经阴道冲洗术等术前准备后，在骶麻下采用德国产5TOB-2型电视宫腔镜，检查镜外鞘直径5 mm,操作镜外鞘直径7 mm，检查发现宫腔内有坏死组织和胎骨残留，呈长条状及片状、沙粒状。先用0．9%生理盐水膨宫，然后在宫腔镜直视下使用异物钳取出残留胎骨，出血量较大的出血灶可先用生理盐水纱布块压迫止血5～10min，再采用微波热凝止血，术后均收治入院观察，以消炎、止血治疗预防出血和感染。疗程1周后再行B超复查显示宫腔回声均匀，内膜线清晰，宫腔大小形态正常。遂出院，瞩其随访。�
2 结果�
8例均在电视宫腔镜下取净所有残留胎骨，胎骨数量为4～12块，大小18 mm×11 mm～4 mm×3 mm，小至成沙粒状，术后B超检查均无异常回声，其中5例伴阴道少量出血3～7 d,无继发感染病例，所有病例术后1～3个月月经恢复正常，无痛经或下腹不适等症状。本组病例出院随访7例患者在清除残留胎骨后2～13个月妊娠，且均足月妊娠分娩，1例术后一直避孕节育。�
3 讨论�
3．1 胎骨残留的原因分析 妊娠8周末，胚胎外形、器官、骨骼开始形成[2]。人工流产和大月份钳刮术作为避孕失败的补救措施，因其简便、安全而广泛应于临床。但并发症时有发生，特别是大月份流产及行钳刮术者，若宫颈扩张不充分或胎儿过大，手术时宫口不能相应扩张，胎儿不能完整钳出，而强行钳夹致使胎儿破碎，易致胎儿残留，残留的胎儿软组织腐化、液化而排出体外，而胎骨则遗留宫腔，形成胎骨残留。对于有上述病史者，特别是因继发不孕而就诊的患者，医生应详细了解病史，同时行B超检查，以确定胎骨宫内残留之可能。�
3．2 胎骨残留的临床诊断 本组病例资料显示胎骨残留的临床表现具有下述特点：①超过12周以上的钳刮中止妊娠病史;②术后阴道出血时间较长;③中止妊娠术后夫妻同居未避孕而两年以上不孕。只要临床医师详细询问病史，结合患者症状和体征，利用宫腔镜，B超、X线影像学协断，不难做出正确诊断。宫腔镜下取出胎儿残骨是对本病的确诊。�
3．3 胎骨残留的治疗 一般学者认为取出残留胎骨的技术手段有盲取、B超引导下取、宫腔镜下取3种方法，且术后都能再孕[3]。具体采用何种方法应根据患者就诊医院的条件决定，盲取时手术医师仅凭临床经验和手感，具有一定的盲目性和反复宫腔操作的可能，导致手术时间延长、术中出血较多，对子宫内膜损伤大，术后可能并发感染、粘连，应放弃这种传统落后的手术方式。基层医院可在B超引导下取骨，条件允许的医疗单位最好选择宫腔镜（尤其是电视宫腔镜）下取出胎骨。本组病例均采用了电视宫腔镜辅助取骨，患者痛苦少，手术时间短，子宫内膜无损伤。�
3．4 胎骨残留与不孕的关系 本组病例7例患者在清除宫内残留胎骨后均妊娠成功，这一事实显示宫内胎骨残留与不孕之间存在因果关系。①残留胎骨犹如宫内节育器，导致继发性不孕症；②因胎儿残留影响子宫修复，子宫创面不能尽快愈合而致术后流血时间长，或经后影响子宫内膜修复而致经期延长，再者宫口长期开放易致上行感染，导致输卵管炎，使输卵管粘连、阻塞。这是继发不孕的又一原因；③陆子兰[4]还认为胎骨残留导致宫内感染。炎性细胞对精子有吞噬作用，减少了精子的数量也是导致不孕的原因。�
3．5 胎骨残留的预防 由于多种原因，在我国要求终止妊娠的患者近年来有增多的趋势[5]。这要求医生严格掌握中止妊娠手术的适应证，严格按照医疗规程操作。不扩张宫颈直接手术会增加胎骨残留的危险。因此术前要充分做好扩大宫颈准备，特别是对初孕妇错过早期人工流产机会又需终止妊娠者，术前要充分扩张宫颈。操作要认真、细心，动作要轻柔，谨防子宫穿孔、出血、清宫不全、栓塞等并发症的发生。对中后期中止妊娠者术后要仔细检查胎骨完整性，若有遗留，可在B超引导下一次彻底清除。�
B超可以发现盆腔内脏器如子宫、输卵管、卵巢的异常回声，特别是对宫内胎骨的大小、形态、密度、所处位置均能清晰显示。宫腔镜为直视，定位清楚，手术时间短，对子宫内膜无损伤，安全可靠，避免了盲取可能造成的损伤，保证了手术质量对宫内异物的诊治有极其重要的作用[6] 。因此，B超联合宫腔镜是诊断、治疗宫内胎骨残留的最有效方法。�
参考文献
［1］ Makris N，Stefanidis K，Loutradis D，et al. The incidence of retained fetal bone revealed in 2000 diagnostic hysteroscopies． JSLS, 2006,10(1)：76-77.�
［2］ 郑怀美．妇产科学．人民卫生出版社，1992：41.�
［3］ 李晓兰，李晓玲．7例胎骨残留宫腔至继发不孕临床分析．湘南学院学报（医学版），2007，9(4)：44.�
［4］ 陆子兰．计划生育理论与实践．广东科技出版社，1995：360．�
［5］ 李颖，程怡民，黄娜，等．中国人工流产现状及流产后计划生育服务进展．中国妇幼保健，2005，20(2)：243-245．�
［6］ 夏恩兰，段华，黄晓武，等．宫腔镜宫内异物取出术及术中监护方法的探讨．中国实用妇科与产科杂志，2002，18(11)：673-675．�
