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【摘要】 目的 探讨胃大部切除术后腹腔镜胆囊切除的可能性及手术方法与技巧。方法 48例胃大部切除术采用闭合法建立气腹,分离粘连,暴露胆囊全貌及Calot三角顺行或逆行切除胆囊。结果 48例中LC成功46例,中转开腹2例,全组无明显出血,胆道损伤和胆汁漏等并发症发生。结论 部分胃大部切除术后胆囊良性疾病LC术可行。
【关键词】胃大部切除手术;腹腔镜胆囊切除;粘连
Laparoscopic cholecystectomy after subtotal gastrectomy
WANG Xiao-dong,JIANG Cui-cui,LI Chun-hai.The central hospital of Jiamusi Helongjiang,Jiamusi 154002,China
【Abstract】 Objective To investgate the practicability and technical skill of laparoscopic cholecystectomy(LC)for patients with a history of subtotal gastrectomy.Methods LC was performed in 48-patients with benign diseases of gallbladder after subtotal gastrectomy.Pneumoperitoneum was formed by closed-method.Under laparoscope,intraperitoneal adhesion was loosened;the anatomical position of gallbladder and Calot′s triangle were exposed clearly.Finanally,the cholecystectomy was conducted though routire LC.Results 46 cases were successful in 48 cases with Laparoscopic Cholecystectomy.There was no hemorrhage bile duct injure or cholorrhea and open cholecystectomy(OC)was done in another two because of mistaking cystis duct with adhesive band.Conclusion LC is to test considered first in the treatment of benign diseases of gallbladder such as cholecystolithiasis and cystic polyps after subtotal gastrectomy and the curative effects and the same as those of routine LC.
【Key words】Subtotal gastrectomy; Laparoscopic cholecystectomy; Intraperitoneal adhesion
作者单位:154002黑龙江省佳木斯市中心医院普外科
我院自2006年3月至2010年3月共对有胃大部切除术病史患者行LC术48例,并取得较好的疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共48例,既往有上腹部手术病史的患者男29例,女19例。年龄39~71岁,平均49.8岁。其中,慢性结石性胆囊炎30例,胆囊息肉18例。
1.2 手术方法 全部病例均在全麻下采用腹壁四孔法实施LC术,开放法建立气腹,置入10 mm Trocar进入腹腔镜头,探查腹腔内情况。第二穿刺孔的位置可选择剑突下原切口旁偏右或右锁骨下穿刺。穿刺成功后抓钳或超声刀分离粘连,显露Calot三角后,生物夹夹闭胆囊管和胆囊动脉,逆行切除胆囊。术后留置胶管引流,胆囊床处喷涂生物蛋白胶。
2 结果
48例采用闭合法穿刺建立气腹均获成功,本组手术术中探查均有不同程度的粘连。以原切口下方粘连最为明显。6例部分肠管与腹壁粘连,切除部分腹膜。根据术中观察,距离第一次手术时间越长,粘连越轻,反之粘连较重。本组病例中46例LC术取得成功。2例因Calot三角粘连致密,分离出血明显,术野无法分辨,中转开腹手术,手术时间45~140 min,平均67 min,较无上腹部手术病史的LC术,时间明显延长,术后均放置胶管引流,术后1~2 d拔除,平均10~12 d出院。
3 讨论
3.1 胃大部切除病史的患者,在LC术开展的初期被列为禁忌证,但随着腹腔镜手术技巧的成熟,对于有胃大部切除病史的患者行LC手术的治疗也逐渐开展起来。本组48例患者成功46例。转开腹手术2例。成功率为95.8%。
3.2 有胃大部切除病史的患者,LC术成功的关键在于第一穿刺孔的选择和气腹的建立。对于伴有粘连的患者,国内外多数学者主张采用闭合法建立气腹[1]。此方法能减少对粘连于腹壁的肠管的损伤,并切口也较小,不影响微创效果。本组48例均选择此切口,未见明显粘连。第二穿刺孔不必完全遵循常规LC术剑突下2 cm的位置,可根据腹腔粘连情况在粘连较轻部位穿刺。本组48例中。第二穿刺孔选择在剑突下41例,锁骨中线7例,均获得成功并顺利完成气腹的建立。胃大部切除病史患者的LC术成功的关键在于粘连部位的分离,可用无损伤抓钳提起粘连带紧贴腹膜进行钝性或锐行分离,术中尽量应用超声刀。分离胆囊周围粘连时应紧贴胆囊壁,只要能很好的显露胆囊底部和Calot三角一般亦能顺利完成LC操作[2]。经验提示逆行切除胆囊能减少胆囊管和胆囊动脉的损伤。同时,生物蛋白胶的应用对于预防胆囊床迷走胆管漏,出血及减少粘连有一定的效果,术后腹腔引流管的留置,因为它可以对于胆汁漏有明确诊断和充分引流的作用。应于进食后无胆汁样液体流出,并进行B超检查后给予拔除[3]。
综上所述,我们认为既往有胃大部切除病史的患者在患有胆囊良性病变时应首先选择行LC术,这样对患者损伤小,术后恢复快。同时经过临床观察,腹腔内粘连并不是腹腔镜手术的禁忌证,只要粘连不广泛,只要我们小心谨慎,仔细操作,此类手术的可行性可能越来越大。
参 考 文 献
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[2] 巴明臣,张红卫,陈训如,等.腹腔粘连患者腹腔镜胆囊切除术的可行性及手术方法探讨.中国内镜杂志,2006,5(2):290-291.
[3] 顾芳,吕愈敏,林三仁,等.腹腔镜检查对腹腔疑难病的诊断价值.中国内镜杂志,2000,6(3):20-22.
