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【摘要】 目的 探讨上颌窦神经鞘瘤的诊断和治疗。方法 回顾1998年至2008年，通过3例上颌窦神经鞘瘤4次手术治疗，随访至今，分析诊断治疗观察结果。结果 3例患者均为术后病理确诊，1例经柯-陆氏进路行上颌窦根治切除肿物手术，手术完全切除，1例单纯局麻经鼻内镜手术，术后1年复发，再次鼻侧切开手术，完全切除肿瘤，1例辅助唇龈小切口，上颌窦前壁，鼻腔鼻内窥镜下联合进路手术，完全切除肿瘤，术后没有面部畸形和瘢痕，挤压的下鼻甲及鼻中隔左移术后不久自行回复，鼻腔黏膜功能恢复好，随访至今3例患者均无复发。结论 上颌窦神经鞘瘤的诊断须病理，治疗需手术完全切除。鼻内窥镜下经鼻腔及上颌窦前壁联合进路手术治疗良性上颌窦神经鞘瘤视野清楚，可以完全切除肿瘤，效果满意。
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作者单位：46400信阳市中心医院耳鼻咽喉科
上颌窦神经鞘瘤临床上比较少见，作者遇到3例确诊均在术后，现分析报告如下：�
1 临床资料�
例1，男，12岁，发现右面部渐隆起一年余，查体一般情况好。专科检查，右面部明显膨隆，触之质韧，双侧鼻腔通气尚好。CT示右侧上颌窦软组织密度影，右上颌窦前外侧壁骨质吸收变薄。门诊以右上颌骨黏液囊肿收入口腔科。�
例2,男,44岁.左鼻塞3年, 渐加重,易感冒流黄涕,头疼，经抗感冒治疗后头疼缓解。近来，头疼重，左侧鼻面部麻木重感，影响生活，自己发现面部不对称，为求检查治疗入院。查体：一般情况好，左面颊稍显隆起,左眼上下睑肿胀,眼球无移位,各方向运动可,无复视。左鼻腔外侧壁内移,下鼻甲肿大,表面光滑,收缩不敏感,中鼻道膨隆内移。鼻中隔压向右偏，未见新生物。鼻窦CT示:左侧上颌窦软组织密度影,内壁吸收,肿物侵入鼻腔及左眶内下壁和内侧壁骨质破坏。以左侧鼻窦肿物入住耳鼻咽喉科。�
例3，女34岁。2007年5月，同上例患者2次入院同期住院，左鼻通气不畅,流涕,左面颊肿胀2年,左眼球无移位,各方向运动可,无复视。左鼻腔外侧壁内移,下鼻甲肿大,鼻中隔偏向右侧，鼻腔黏膜表面光滑,收缩不敏感,鼻腔未见新生物。鼻窦CT示:左侧上颌窦被软组织肿块填充,密度均匀,内壁吸收,肿物侵入鼻腔及左眶内下壁进入左眶,诊断:左上颌窦肿物。以左侧鼻窦肿物入住耳鼻咽喉科。�
2 治疗方法及结果�
例1为入住口腔颌面外科患者，常规术前准备后，全麻下唇龈切口，凿开上颌窦前壁骨质，术中发现为上颌窦占位性病变，行柯-陆氏进路行上颌窦根治切除手术，肿物表面呈亮白色，光滑，质韧，边界清，占据上颌窦，上颌窦外侧壁骨质吸收变薄。肿瘤有包膜，剥离后完整切除，有土鸡蛋大小，术后病理为神经鞘瘤。随访方法专科检查及鼻窦CT，12年余没复发，术后面部稍不对称。�
例2接诊医生阅CT片后，考虑上颌窦黏液囊肿或阻塞性炎症，门诊手术室局麻鼻内窥镜下手术，术中发现为占位性病变，实质肿物，术中出血稍多，局麻效果差，术中没能彻底切除。术后病理为神经鞘瘤。一年后复发如初，疑可能恶变，再入院全麻下行鼻侧切开术，术中见窦腔灰白色肿物, 肿瘤浸及范围较广，肿瘤向上向后浸及筛窦、眶下及眶内壁，有包膜与周围结构易剥离，质脆、光滑，易出血, 界清,分块切除肿物后少出血.病检报告为神经鞘瘤，完全切除病变，治愈出院，随访方法专科检查及鼻窦CT或鼻内窥镜检查，至今无复发。术后面部有瘢痕迹，左侧鼻腔干燥。�
例3，CT片与例2几乎相同，考虑女性，全麻下行鼻内镜下鼻窦开放术，术中发现为灰白色肿物, 肿瘤有包膜，质稍硬韧、光滑，易出血,边界清，单纯内镜下手术困难，辅助唇龈小切口，上颌窦前壁小口开窗，行上颌窦前壁，鼻腔鼻内窥镜下联合进路手术，术中见窦腔扩大,上颌窦前壁和后外侧壁骨质破坏、变薄,窦腔内充满灰白色肿物，没完全切除时易出血，肿瘤向上向后浸及筛窦、眶下及眶内壁，肿瘤与周围结构易剥离,剥离后分块彻底切除肿物.术后病理报告为神经鞘瘤，治愈出院，随访方法专科检查及鼻窦CT或鼻内窥镜检查，至今无复发，术后没有面部畸形和瘢痕，鼻腔黏膜正常，挤压的下鼻甲及鼻中隔左移术后不久自行回复，鼻腔黏膜功能恢复好。随访患者满意。�
3 讨论�
神经鞘瘤又称雪旺氏瘤，来源于神经鞘雪旺氏细胞，除嗅神经和视神经没有神经鞘部分外，其他颅神经鞘瘤均可发生，神经鞘瘤多为单发，临床上上颌窦神经鞘瘤少见[1]。本病在症状、体征、影像学等方面的表现缺乏特异性，鼻窦CT检查，可显示肿瘤发生部位、大小、范围、与临近器官的解剖关系，对于手术治疗和术后随访有着重要作用。发病早期可有阻塞性炎症，患者常自以为感冒，鼻窦炎，自服药物治疗，少有配合影像检查，本观察3例患者均有按鼻窦炎治疗史。多为出现持续鼻塞和面部隆起来就诊。CT主要表现为膨胀性生长的软组织肿块，肿块较大时也可表现为窦壁骨质变薄，平扫片中肿瘤边界明显比周围阻塞性炎症CT值低，肿瘤密度均匀,本观察3例没行CT增强片。上颌窦神经鞘瘤少见，门诊取活检困难，易误诊为上颌窦癌，鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤或上颌骨黏液囊肿，和神经纤维瘤的鉴别及确诊依靠病理学检查。术前诊断不明时可先行局麻鼻内窥镜下探查取活检，根据病理及影像结果制定手术方案，也可术中冰冻切片病理检查。上颌窦神经鞘瘤多为良性，少有恶变，对放疗不敏感[1]。鼻窦良性肿瘤治疗方法是将肿瘤彻底切除[2]。手术方式可采用鼻侧切开+上颌窦部分切除术，亦可经柯-陆氏进路行上颌窦根治切除肿物，手术切除干净，肿瘤一般不复发。上颌窦前壁，鼻腔鼻内窥镜下联合进路手术，辅助唇龈小切口，上颌窦前壁小口开窗，可容内镜下观看和钳取，鼻内窥镜下视野清晰，不留死角，鼻内镜精巧的手术器械，操作方便，完全能够完整切除肿瘤。从本观察第3例患者为女性，看到例2患者的情况，不愿行鼻侧切开术，作好充分准备后，上颌窦前壁，鼻腔鼻内窥镜下联合进路手术，从治疗结果看，手术切口创伤相对小，肿瘤完全切除，术后因肿瘤压迫所致的结构能够恢复，鼻腔黏膜功能恢复好，术后没有面部畸形和瘢痕，效果满意。对于上颌窦良性肿瘤单纯内镜手术困难者可避免鼻侧切开术及传统的上颌窦根治术。�
参 考 文 献�
［1］ 卜国铉.鼻科学.第2版.上海：上海科学技术出版社,2000,10:549-550.�
［2］ 阿依恒•曲库尔汗,尼力帕尔•阿力木,亚力坤•亚生,刘志连. 鼻腔鼻窦少见良性肿瘤临床特点及手术径路选择.重庆医科大学学报,2011,(2).
