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急性有机磷农药中毒是基层急诊科常见急症之一，如抢救不当或不及时，均会造成严重后果。我们每年抢救急性有机磷农药中毒的患者都在200例以上，抢救成功率在98%以上，兹将抢救口服有机磷农药中毒的临床体会介绍如下：
1抢救程序
1.1接诊
接到急性有机磷农药中毒的求救电话，救护车应立即出车，并告知对方保管好农药药瓶及先行清水催吐。急救车上应备有阿托品、氯解磷定、可拉明、洛贝林、肾上腺素、地塞米松等药品，以及吸氧设备、气管插管设备以及人工呼吸气囊等。
1.2现场急救
到达现场后，首先应快速判断患者是否有机磷农药中毒，快速判断法可用以下十四字歌诀：一问二闻三观察，四摸五听六检查。一问就是询问病史，询问患者或目击者，口服农药的名称、剂量、原因及时间；二闻就是闻气味，闻患者口中及身上是否有有机磷农药特有的大蒜气味；三观察就是观察患者的神志、呼吸、瞳孔、面色、肢体及二便等变化，患者是否有神志异常、呼吸困难、双侧瞳孔缩小、面色苍白或口唇青紫、流涎、多汗、 肌束震颤、二便失禁等；四摸就是触诊和切诊，触摸患者的前额、双手是否发凉以及切脉观察脉搏的变化；五听就是听诊，听患者双肺是否有哮鸣音或湿罗音以及心率和心律的变化；六检查就是化验检查，在条件允许的情况下应尽快抽血检查全血胆碱酯酶活力看是否降低。如果经初步判断是有机磷农药中毒，就应立即肌注阿托品2~5mg，氯解磷定0.5~1.0，并建立静脉通道，必要时吸氧及采取其它抢救措施。途中通知急诊科医护人员，做好抢救准备。
1.3洗胃
到院后立即进行洗胃，重症患者保留胃管4~6小时重复洗胃，对服毒量大、病情特别危重的还应考虑切开洗胃。
1.4应用特效解毒药物
根据病情轻重应用不同剂量的阿托品、长托宁、氯解磷定。
1.5 暂禁食、导泻、导尿。
1.6 积极处理各种并发症 积极抢救肺水肿、呼吸衰竭、脑水肿、休克、心脏骤停等， 维持水电解质平衡，选用抗生素防治感染。
2抢救体会
2.1抢救原则
抢救急性有机磷农药中毒总的要求是：按照一定的程序，及时快速，有条不紊，忙而不乱。即做到快速判断，及时用药，尽早洗胃，尽早化验，及时处理各种并发症。
2.2关于洗胃
因为口服有机磷农药中毒，毒物直接进入胃中，经胃肠道吸收，迅速分布全身器官，产生毒性反应，因而使进入到胃内的毒物尽量多的排出体外是抢救有机磷农药中毒的重要措施。对于清醒的患者第一时间应于催吐，到院后立即洗胃。洗胃液用20~25℃的温清水或20%碳酸氢钠溶液（敌百虫禁用），洗胃液太凉可致患者寒战，温度过高则会加快毒物的吸收扩散。洗胃宜彻底，直至洗清为止，总量一般不少于20000毫升，重症患者保留胃管12小时，4~6小时重复洗胃一次。对于服毒量大、病情特别危重的患者，为挽救病人的生命，可考虑切开洗胃，以直接清除毒液。
2.3关于阿托品的应用
阿托品具有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效。根据阿托品见效快、作用时间短的特点，我们在临床上对于有机磷农药中毒，首先应用阿托品，一是可以快速达到治疗效果，二是也可以根据阿托品用药后的反应间接判断中毒的轻重。对于轻、中度有机磷农药中毒患者，在即刻、洗胃中或洗胃结束时各给一次2~5mg的阿托品，然后改成长托宁肌注。对重度有机磷农药中毒患者，阿托品每次5~10mg，10~30分钟重复一次，直至肺水肿消失，再改成长托宁肌注。如果患者首次应用阿托品2mg后即出现瞳孔扩大、口干、皮肤干燥、面色潮红、烦躁、心率加快等反应，基本上可排除是有机磷农药中毒。我们在实践中体会到，洗胃之前不宜应用较大剂量阿托品，防止在洗胃前短时间内达到阿托品化，患者出现躁动不安，不听劝阻，给洗胃造成很大困难。
2.4关于长托宁的应用
长托宁对外周M受体和中枢M、N受体均有作用，但选择性作用于M1、M3受体亚型，对M2受体作用极弱，对心率无明显影响；较阿托品作用强，有效剂量小，作用时间（半衰期约6~8h）长，不良反应少[1]。所以我们在开始应用一定剂量的阿托品（具体用法以上已述）后，即改成长托宁肌注。由于开始已应用了一定剂量的阿托品以及和解氯磷定联合用药，所以长托宁的用量要比说明书和报道中的要小。一般轻度中毒1mg，qd；中度中毒1mg，q8~12h;重度中毒1~2mg,q4~6h。长托宁的用量及间隔时间不是一成不变的，用药时应严密观察用药后的反应，若出现口干、皮肤干燥，说明已达“阿托品化”，即应减量维持，不能以心率达到90次以上来判断“阿托品化”。若出现高热、谵语、幻觉、狂躁等，说明长托宁已过量，应立即停药观察。对于此类病人可注射安定10mg，并用约束带约束，以防止发生意外。
2.5关于复能剂的应用
AchE复活药是一类能使被有机磷脂类抑制的AchE恢复活性的药物。这些药物都是肟类化合物，它不但能使单用阿托品所不能控制的严重中毒病例得到解救，而且也可显著缩短一般中毒的病程[2]。碘解磷定复能作用较差，毒性小，水溶性小，仅能静脉注射；氯解磷定复能作用强，毒性小，水溶性大，可供静脉或肌肉注射，是临床上首选的解毒药[3]。我们自2005年始已不再用碘解磷定，而仅用氯解磷定。复能剂只有早期足量用药，使体内尽快达到有效药物浓度（大于4ug/mi）时，对中毒酶的活力才用较好的活化作用，一般认为48小时后给药疗效差甚至无明显活化作用。氯解磷定的推荐用量：轻度中毒：首剂0.5，半小时后重复一次，以后0.5，q2h，连用3次后，改成维持量0.5,q8h；中度中毒：首剂1.0，半小时后重复一次，以后1.0，q2h，连用3次后，改成维持量1.0，q6~8h；重度中毒：首剂1.5，半小时后重复一次，以后1.5，q2h，连用3次后，改成维持量1.0，q4~6h。在此必须强调，复能剂应用有个体差异，一定要坚持“在观察中用药，在用药中观察”的应用原则。对任何一种解毒剂的应用，均要严格根据病人的具体情况，灵活掌握应用剂量。氯解磷定一般采用静脉注射或肌肉注射，静脉注射虽然作用快，但药物排泄也快，不能较长时间地维持有效血药浓度，且易出现无力、短阵眩晕、视力模糊、复视、头痛恶心和心动过速，重者可出现呼吸抑制。而肌肉注射给药3~5min即产生明显的作用，且药物排出较慢，副作用较小，故一般以肌注给药为主。当患者有呼吸循环衰竭时，应采用静脉注射给药，但不能采用静脉滴注给药，静脉滴注给药在短时间内进入体内药物少，而且复能剂半衰期短，排出快，不易达到有效血药浓度。
2.6关于并发症的处理
重度有机磷农药中毒一开始即出现肺水肿，应及时应用阿托品，也可同时应用糖皮质激素和呋塞米，但不能应用氨茶碱和吗啡。呼吸衰竭是有机磷农药中毒的主要死亡原因，要及时清理呼吸道分泌物和口腔呕吐物，当病人有紫绀时及时吸氧，有呼吸困难时及时应用可拉明、洛贝林、纳洛酮，出现严重紫绀，呼吸快而不协调，甚至出现浅昏迷，就应立即予气管插管辅助呼吸。出现心脏骤停时，立即采取各种复苏措施。伴脑水肿时应用脱水剂和糖皮质激素，伴休克时应用升压药物，出现心律失常时应用抗心律失常药物，保持水电解质平衡，适当应用营养药物，合理应用抗生素。另外，我们从临床上发现几乎所有重度急性有机磷农药中毒患者，血糖浓度均有明显升高，而轻、中度患者则不尽然[4]。因此，在抢救急性有机磷农药中毒时应慎用糖液体，尤其是高渗糖，如用糖液体，最好加入一定量的胰岛素以中和葡萄糖。
参考文献
[1]陆再英,钟南山.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008：930.
[2]杨宝峰，苏定冯，周宏灏．药理学[M].第7版．北京：人民卫生出版社，2008：69.
[3]陆再英,钟南山.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008：929 .
[4]闫晓勇,蔡彦敏,陈强等.急性有机磷农药中毒血糖升高与病情程度之间的关系.中华内科杂志[J].2007,46（9）：769.
