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[摘要] 本文对腹腔镜辅助下腰椎前路手术的腰椎前路解剖结构及临床应用进展情况进行综述，分析腹腔镜下腰椎前路手术时容易损伤的结构及手术时容易出现的并发症；并与开放手术进行比较，总结腹腔镜手术的特点和优势及所取得的临床疗效；但也存在一些不足，如何把握适应证、防止并发症的发生、融合后相邻节段退变等远期临床疗效都有待于进一步研究。
[关键词] 腹腔镜； 腰椎前路融合； 应用解剖； 临床进展
[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）13-43-03
腰椎前路手术在20世纪60年代后期开始流行，通常认为前路腰椎融合技术指征为治疗后路手术失败且仍有症状者、脊柱不稳或畸形导致机械性腰痛。前路手术可以避免椎管内神经骚扰现象，且不影响腰脊柱后柱的稳定性，但腰椎前路开放手术创伤大、住院时间长等缺点以及持续的伤口疼痛或麻木、腹部疝、大血管损伤和男性患者的逆行射精等[1，2]并发症时有发生。随着腔镜摄影成像技术和手术设备的发展，使内窥镜技术辅助现代微创技术手术成为现实。1991年Obenchain[3]报道了首例腹腔镜下L5～S1髓核摘除术，开创了内窥镜技术运用于前路脊柱手术的先河。随着Thomas Zdeblick[4]于腹腔镜下L5～S1椎体间Cage融合术的开展，腹腔镜入路被广泛用于腰椎前路手术中，特别是被广泛用于前路腰椎融合术中，并取得了较好的临床疗效。下面就近年来腹腔镜技术在腰椎前路解剖及手术中的应用进展做一综述。
1 腹腔镜技术的应用解剖学研究
腹腔镜下腰椎前路手术技术与常规开放性手术不同，不仅需特殊的腹腔镜脊柱手术器械，而且手术技术复杂，需要一个较长时间的学习曲线以适应镜下操作和不断积累经验以获得熟练的显微技术。因此，临床应用前有必要通过尸体解剖学研究和动物实验来了解腹腔镜下腰椎前路手术入路的解剖特点，并熟练掌握其手术操作技巧，目前许多学者开展了腰椎前方主要血管及神经的解剖学研究。
1.1 血管解剖
腹主动脉及分叉部、下腔静脉及汇合部与下腰椎关系的研究有较大的临床应用价值。Andas[5]与Vraney[6]分别应用计算机成像技术对腰椎椎体前方解剖进行了分析，发现大血管及其主要分支与邻近组织的位置关系存在着很大变异，尤其是静脉系统。Ebrahiem等[7]选取40例尸体标本进行腰骶椎前方动、静脉的解剖学研究，结果在L5 ~S1椎间盘区域的手术空间宽度可达55.7mm。2001年，Tribus等[8]对35例尸体标本L5~S1椎间盘与周围血管的解剖位置关系进行了研究后得出与前述相同的结论，测量出下腔静脉汇合点到L5~S1椎间盘上缘距离平均为18mm，左髂总静脉到右髂总动脉平均距离为33.5mm。为了解L5锥体以上血管对手术带来的影响，Lee等[9]在MRI又对腰椎前方解剖进行了研究，得出腹主动脉及分叉部，以及下腔静脉及汇合部相对于腰椎的位置关系均存在较大变异，腹主动脉分叉点和髂总静脉汇合点主要分布在L4椎体上半至L5椎体上半；由于动脉、静脉及其分叉点、汇合点影响，L3-4，L4-5椎间盘不能直接暴露，须作动静脉充分游离牵开，在L3-4间隙主要是动脉遮挡（动脉几乎占椎体中央），在L4-5椎间隙由于分叉点及汇合点影响显露较为困难。在国内，吕国华[10]等进行了腹腔镜下腰椎侧前路手术入路的解剖学实验研究，记录腰椎前主要毗邻血管的解剖学参数，分析得出腹主动脉分叉角男性平均54.9°、女性平均59.0°，髂总静脉汇合角度男性平均61.4°、女性平均64.9°；其余解剖学参数与前面学者得出的相近，可以看出显露下位腰骶椎以经腹腔入路为宜，而显露上位腰椎以经腹膜后间隙入路为宜。
Jaskwhich等[11]对腰椎间盘后、外侧区域进行解剖学研究发现，节段性血管距离相应下位椎间盘边缘平均为10～13mm，而L5-S1为7mm。易西南等[12]对腰椎侧面节段血管和神经的应用解剖研究表明，L1、L2、L3和L4动、静脉恒定走行于相应椎体的中央沟内。张烽[13]等也对腰动、静脉的走行及与相应椎体的位置关系研究：L1、L2和L3动、静脉走行、分布比较恒定，恒定走行于相应椎体的中央偏下水平，但L4动、静脉走行变异较大，其中36.7%（11例）走行于L4-5椎间隙表面。
1.2 神经解剖
脊神经与周围毗邻结构的关系研究也有重要意义。Jaskwhich等[11]对腰椎间盘后外侧区域进行的解剖学研究发现，椎间盘邻近相应下位神经根突出时易压迫相应下位神经根。Suh等[14]应用尸体解剖和椎管内造影术对腰神经起点与椎间盘的关系进行了研究，注意到腰丛、腰骶干普遍存在变异，尤其是腰骶干。随后Katirji等[15]在临床手术中证实了腰骶干的变异存在，椎间孔外口处L3～L5脊神经距下位椎间盘的距离逐渐增加。若手术时操作不规范、解剖不清晰，容易损伤相邻上位脊神经。
目前脊神经与腹主动脉及下腔静脉的位置关系也有一些研究。张烽等[13]研究测量了椎间孔外口处L3～L5脊神经与腹主动脉后缘的距离（左侧手术窗）及与下腔静脉后缘的距离（右侧手术窗），结果显示左侧手术窗大于右侧，差异有显著性，因此左侧手术窗大于右侧。所以，临床上行椎间盘切除、极外侧椎体间融合术时采取右侧卧位、左侧切口为佳，但左侧腰交感干走行于下腰椎的左前方、手术窗内，必须仔细辨认，以免损伤。
1.3 骶正中血管、腰交感干、上腹下丛、输尿管与下腰椎解剖关系
研究发现，骶正中血管靠近中线沿L5椎体下行，在L5-S1行ALIF时应注意此血管，必要时结扎。腰交感干位于腰椎体前外侧，腰大肌内侧缘，右交感干前方有下腔静脉遮挡，左交感干沿腹主动脉左缘下行，向下经髂总动、静脉后方与骶交感干连接，行ALIF时应注意保护。上腹下丛在第5腰椎与两髂总动脉围成的三角区内行ALIF时容易损伤，男性患者易导致术后逆行射精，因此术中需注意保护，尽量使用钝性分离和骨膜下剥离。输尿管距腰椎体相对较远，行ALIF时一般不会损伤输尿管。
以上所得的数据都是从尸体标本上得出的结果，但经过防腐处理的尸体标本血管的弹性等与生前的活体可能存在差异，所得数据有不可避免的试验误差。从尸体标本上得到的解剖数据只能大体上了解血管的分布情况，对于具体某个人的血管位置及变异情况是很难估计的，所以为了体现患者的个体化、特征性，有少数术者在术前对腰骶前血管行3D-CTAV检查，帮助我们了解具体到每个人的血管分布情况，术前指导我们进行手术方式的抉择，选择最佳手术方式，更好的指导临床手术治疗。
2 腹腔镜技术在脊柱前路手术中的临床应用
2.1 腹腔镜技术在腰椎间盘突出症治疗中的应用
在腰椎间盘突出症的微创介入治疗方法中，经皮腰椎间盘突出髓核切吸术、激光汽化术、等离子髓核成形术、椎间盘内热疗技术及臭氧[16]等都不能做到彻底清除髓核和修复破损的纤维环组织。传统的开放式腰椎间盘突出髓核摘除术由于是直视下操作，可以避免损伤马尾神经及脊神经根，视野广、操作空间大、髓核摘除较为彻底；但往往切口大、剥离组织范围广、对腰椎后部结构及腰背肌损伤严重、出血多、术后康复时间长，术后存在髓核摘除不彻底致再突出、瘢痕组织粘连压迫神经根或硬膜囊等[17]一系列手术失败综合征，导致二次手术。经腹前路腰椎间盘突出髓核摘除手术需离断部分腹部肌肉，创伤大、术后恢复慢[18]。腹腔镜下腰椎前路突出椎间盘髓核摘除术是介于保守治疗与手术开放治疗之间的一种技术，其损伤小、出血少、康复快，符合微创技术治疗理念，患者和家属都容易接受；与后路相比，最大的优点在于不侵入椎管、不破坏脊柱后柱结构。由于治疗在腹腔镜监视下进行，因而能安全方便、最大限度地摘除病变髓核组织，使椎间盘充分减压。与前路开放手术相比：a）手术创伤小、出血少；b）纤维环减压孔确切，髓核摘除彻底；c）术后卧床时间短（2～3d下地），恢复快，有利于残留髓核组织挤出；d）脊柱稳定性影响小；e）手术重复性好。
经临床实践证明：近期疗效确切，但要严格掌握适应证、禁忌证，规范技术操作，预防并发症的发生。
2.2 腹腔镜技术在前路腰椎融合术中的应用
前路的腰椎融合（ALIF）首先是Burn1933年报道的，以后Lane报道了经腹的ALIF治疗椎体滑脱，而Iwahara则报道了经腹膜外的ALIF，现在ALIF已被广泛地应用于椎体滑脱、椎间盘退行性变、脊柱不稳定和第二次手术。而腹腔镜下行腰椎融合始于1995年，James等[19]最先报道了腹腔镜下前路腰椎融合术；接着一些学者进行了一系列研究，其结果显示：手术平均出血量、平均手术时间、平均伤口引流、平均住院时间与前后路开放相比均有显著优势。应用腹腔镜辅助在L5-S1节段进行椎间融合手术入路简单易行、手术并发症较少，微创优势显著，已成为国外多中心定型术式。而对于L4-5及以上节段的融合，因大血管和髂腰静脉阻挡，输尿管、腹内容物和神经结构等因素影响，腹腔镜技术的应用尚有争议，一般为L3-4，L4-5腹膜后入路操作；近年来主张应用小切口技术进行L4-5以上节段的融合[20]。从脊柱融合的角度讲，前路的优点有融合率高，损伤神经的可能几乎为零的优点。但在前路的暴露过程中有可能损伤腹动、静脉及髂总动、静脉。
2.3 腹腔镜技术在腰椎滑脱症治疗中的应用
腰椎滑脱症在下腰腿痛疾病中占有很大的比例，其在人群中的发生率约4%～5%，主要以退变性和峡部裂性病变多见。目前常用的手术方式为：减压+复位+内固定+融合。前路椎间融合方法通常有开放与微创技术两种，国内外介绍的文章也比较多。腹腔镜的主要优势在经后路微创复位后再从前路将其融合固定，既避免后路或后外侧入路融合进入椎管的弊端，又避免前路开放手术带来的大创伤与出血，加快患者的术后恢复，减少了并发症的发生率，无脑脊液漏、伤口感染及马尾神经牵拉伤等并发症。
2.4 腹腔镜技术在治疗腰椎结核治疗中的应用
在全身骨关节结核中脊柱结核的发生率最高，约为50%，而腰椎约占20%，发病率较高。与传统手术相比，腹腔镜技术选择侧前方入路不进入腹腔，避免了对腹腔脏器的干扰和污染，手术在电视屏幕下操作，放大了手术视野，可使术者更全面、更仔细地观察病灶，提高了彻底清除结核病灶的可能性；且易于观察和避开椎旁血管，提高了手术的安全性。黄强民，王建龙等在1998年报道了在腹腔镜下行腰椎结核和腹后壁脓肿的手术治疗取得良好的临床疗效。
3 腹腔镜技术的适应证及禁忌证
腹腔镜下的手术指征与开放手术相似，但具体的手术适应证与禁忌证的把握应根据所选的手术方式及术者的技术水平而定；可以进行腰椎畸形（侧弯、驼背及椎体滑脱），腰椎间盘的退变、创伤、肿瘤、感染以及以前行后路腰椎融合失败者，后柱缺陷或不稳需要前路腰椎手术；禁忌证主要有椎管骨性狭窄、腰椎椎体滑脱（＞Ⅱ°）、精神性腰痛、腹腔严重粘连等，随着器械的改进及术者水平的提高，禁忌证的范围可缩小。
4 并发症
从并发症上分析，腹腔镜转为开放手术和血管损伤等镜下常见并发症较高，Regan等1999年总结腹腔镜下腰椎间融合术的并发症发生率为16.9%，Escobar等[21]总结135例发现腹腔镜组并发症的发生率（20%）高于开放组（4%）。腹腔镜辅助下前路腰椎间融合操作技术复杂，可能是造成术中并发症较高的主要因素。术中为达到有效的腹膜后间隙显露和镜下操作空间维持，需要完整的腹膜来保持充气状态。如通道建立和操作过程中腹膜有破损，气体进入腹腔使腹膜后间隙缩窄，从而造成手术失败。同时镜下血管与腰大肌间隙以及节段血管和髂腰静脉辨认困难，亦容易损伤主要结构。其主要并发症有以下几个方面：
1）腹腔血管损伤。Zdeblick[22]报告的100余例腹腔镜脊柱融合术中有4例因腹腔血管出血而改为行开腹手术。主要是使用器械不当引起髂静脉出血，其中1例因患者有7次腹腔手术史，腹腔粘连严重，视野不清所致。Regan等[23]报告的215例腹腔镜脊柱融合手术中，腹腔血管损伤发生率为2.8%（6例）。Lieberman等[24]的报告中也有骶前静脉损伤的情况，47例中有1例（2.1%）因骶前静脉出血而转为开放手术。2）逆行射精。Zdeblick报告的68例男性患者中有4例（6%）发生逆行射精，其中3例术后3～6个月恢复，1例为永久性损伤，可能是误伤副交感神经丛所致。Regan等[23]报告的发生率为5.1%。3）输尿管损伤。发生率较低，多在术后2周，患者有肋腹部疼痛时才表现出来，可通过经皮置入输尿管树脂印模并导尿而逐渐恢复。4）置入物移位。Regan等[23]报告的215例患者中，仅有1例发生BAK装置移位。5）椎管内神经根损伤或椎间盘组织突入椎管。Zdeblick报告1例术后L4，5神经机能异常，CT检查发现L4，5椎间盘突入L4神经孔。次日即行后路椎间盘摘除、神经根管扩大术，术后下肢运动正常，感觉却异常。6）腹腔粘连。Levrant等统计的124例腹腔镜手术中，发生腹腔粘连79例，发生率为64%，但无较大不良后果。其他并发症如切口感染、肺不张或肺部感染、血栓形成或血栓性静脉炎等也不能忽视。因为此项技术开展的时间较短，尚未见有远期并发症的报道。
5 前景及展望
腹腔镜技术已有近20年的历史，但至今在脊柱外科的临床应用中还存在一些不同意见，如适应证的把握、如何明确疼痛的来源、融合后相邻节段退变等问题都有待于进一步明确。作为一项新技术，腹腔镜下前路技术的拓展需严格掌握手术适应证，最基本的应当把握患者无心理障碍、症状持续至少半年、保守治疗无效且经单独椎间盘造影疼痛激发实验证实。随着微创技术及手术器械的发展，腰椎手术大部分将可以在腹腔镜下完成，如在腹腔镜下行人工髓核及人工椎间盘置换、腰椎肿瘤的切除及腰椎重建、腰椎骨折行椎体扩张成型及前路钢板内固定；还有脊柱的基础科学如BMP-2等在椎间融合技术中的应用，激光、射频技术在腰椎手术中的应用等，可进一步推动腰椎手术微创化的发展；机器人及计算机导航技术的发展为腰椎微创技术的发展提供了更广阔的发展空间。与所有新技术一样，腹腔镜技术在脊柱前路手术中的应用也存在学习曲线，初期需要普通外科和脊柱外科医生协同进行，并发症发生率也可能高于开放手术。但总的说来，腹腔镜技术在脊柱外科前路手术中的早期临床应用结果是令人鼓舞的，而且随着微创技术和理念的不断进步，我们期待更多的腰椎前路手术可以在腹腔镜下完成。
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（收稿日期：2009-01-08）
