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中图分类号：R682.5 文献标识码： A 文章编号： 1814-8824(2007)-2-0001-02 摘要：目的 介绍指掌侧推进皮瓣治疗手指屈曲挛缩畸形的新术式。方法 临床应用该方法10例15指，均在患指及其近侧手掌设计皮瓣，皮瓣在近侧于掌部位形成V-Y推进成形，手掌皮瓣可随手指伸直推进到指掌侧，血管神经挛缩轻者通过自身牵伸延长增加长度，重者通过切断桥接指掌侧固有动脉神经解决其短缩问题。该组畸形重者远、近指间关节均属屈曲接近90°、皮肤近端推进距离最长达3cm。结果 术后皮瓣均全部成活，患指均可充分伸直，患指被动屈伸活功好，经康复锻炼或二次手术松解主动活动均恢复满意，指掌侧皮肤质地好，患指皮肤感觉正常。结论 该术式方法简单，效果可靠，对于手掌及指掌侧皮肤无瘢痕区或瘢痕区较轻的手指屈曲挛缩畸形是一个良好选择。
关键词 指 屈曲挛缩 外科皮瓣
手指屈曲畸形在临床上较常见，原因大多为指掌侧的创伤、烧伤、伤后固定不当、感染等引起瘢痕挛缩所致，其手术矫正伸直后均会伴有不同程度的掌侧皮肤软组织缺损，临床上修复缺损的方法很多，如植皮、局部成形、局部或远位带蒂皮瓣及游离皮瓣等，各有其局限性及适应症。我们自2005年2月应用了一种新手术方法――指掌侧推进皮瓣法，皮瓣近侧在手掌部位形成V-Y推进皮形，将手掌皮肤推进到指掌侧，筛单有效地解决了指掌侧皮肤软组织不足的问题，收到良好的治疗效果。
1 资料与方法
1．1 一般资料 该组10例15指，男6例8指，女4例7指。年龄12-50岁。示指5指，中指3指，环指4指，小指3指。指掌侧创伤或感染挛缩6例8指，烧伤瘢痕挛缩3例5指，掌腱膜挛缩症1例2指。病程最短1年，最长9年。患指各关节均呈不同程度屈曲挛缩畸形，以近侧指间关节为主，被动伸指 (MP+PIP+DIP)-180°-120°，患指掌侧皮肤基本正常8指，轻微瘢痕化7指，掌侧皮肤长度较健侧短缺1-3cm。X线检查骨关节发育均无明显畸形。
1．2 手术方法
1．2．1皮瓣设计及切取 测量患肢及对应健指掌侧皮肤长度，在患指及其近侧手掌设计皮瓣。取中近节指侧方正中直切口或锯齿形切
口，通过指蹼向近侧延长，手掌部皮瓣宽度应和指掌侧皮瓣宽度一致，皮瓣近侧至指端长度同健指掌侧长度，皮瓣继续向近侧延续为三角瓣，其尖端呈30°-45°角，根据手纹方向可适当偏斜。切开皮肤，锐性分离皮下组织，双极电凝仔细止血，自双侧指固有血管神经束背侧，屈肌腱鞘表面解剖入路，游离时将双侧固有血管神经一均包含在皮瓣内，同皮瓣一并掀起，指背神经及较大的神经关节支作干支分离后保留，背侧动脉分支向远侧游离保留或结扎，必要时可在显微镜下解剖操作。近侧均解剖至指掌侧总神经及掌线弓。最终将包含双侧固有血管神经束的皮瓣自近侧至远侧指间关节全部掀起。
1．2．2 屈肌腱及滑车的处理 解剖松解浅深屈肌腱以利伸直关节，肌腱及滑车缺损者一期重建。有2例滑车缺损者重建了两个滑车，在近节指骨中远平面，近侧滑车最远部，一在中节指骨中央，为防止弓弦状肌腱发生。重建滑车时，保持滑车适当口径，使肌腱贴近指骨同时又不限制其滑动为准［1］。
1．2．3 掌板及关节束的处理 切除屈肌腱腱鞘C1部分和少许屈肌腱鞘起始部，显露近侧指间关节和掌指关节处浅深屈肌腱。将深浅腱拉向一侧，显露关节束及掌板，切断掌板及两侧制约韧带。关节伸直仍存在阻力，则需松解侧副韧带，从掌侧向背侧依次进行松解，直至关节充分伸直［2］。
1．2．4 血管神经处理 手指屈曲挛缩后均继发不同程度的指固有血管神经挛缩，其程度和手指屈挛缩程度相关，轻者通过游离血管神经至掌线弓，牵引延长既可伸直患指，血管神经短缩严重者须切断双侧指掌总动脉和神经，移植腓肠神经和浅表静脉桥接。
2 结果
该组10例15指，均采用本手术方法，皮瓣近端推进距离最长达3cm，其中5指桥接动脉及神经，10指直接推进，术后皮瓣均成活，得到早期康复治疗，术后3－12个月随访，8指均可充分伸直，被动屈伸活动正常，3指屈肌腱粘连经二次手术松解后主动活动恢复满意，2指继发锤状指，1指继发鹅颈畸形，均对功能影响较小，未再处理。指掌侧皮肤质地外形好，皮肤感觉正常，血液循环良好。
3 讨论
3．1 病因病理 手指屈曲挛缩畸形临床上常见，病因分先天性和后天性，以后天性居多，如指掌侧及手掌烧伤、创伤及感染后的瘢痕等，手指外伤后，早期处理不当也是其中重要的原因，如皮肤缺损时屈曲位勉强缝合，内固定不当，克化针从近节指骨远端关节面穿出，骨折、屈肌腱或关节损伤屈指位固定时间过长，未经早期功能锻炼及合理物理治疗及牵引、治疗等［3］。
各种原因引起的手指屈曲挛缩畸形，其病理改变包括掌侧皮肤瘢痕挛缩，指浅筋膜挛缩，屈肌腱鞘挛缩，屈肌挛缩或肌腱粘连，关节束掌板挛缩，侧副韧带挛缩粘连，继发血管神经挛缩及骨性强直，造成关节不能主动或被动伸直，从而严重影响手指功能。病变的程度主要取决于手指屈曲畸形程度、掌板及关节束韧带的挛缩及血管神经挛缩的程度，以及是否伴有骨关节病变。
3．2 手术方法及适应症选择 手指屈曲挛缩病程复杂，矫正难度大，治疗手指屈曲挛缩畸形的手术方法很多，游离植皮适于屈曲程度较轻，瘢痕切除后无肌腱外露创面，适应症较窄易复发。指掌侧及手掌皮肤Z字成形术适用线形瘢痕且屈曲程度较轻者，邻指皮瓣有累及邻指二次手术的缺点，且指背与掌侧皮肤质地相差较大，外形欠美观，趾腹皮瓣质地效果佳，但手术及术后护理繁杂风险大。指掌侧推进皮瓣具有局部皮瓣手术简单及趾腹皮瓣质地好的双重优点，适用于掌侧皮肤健康或瘢痕轻微的病例，皮瓣掌侧皮肤充足推进距离大，轻、重度屈曲畸形均可适用。
3．3 手术注意事项
3．3．1 动脉神经的处理 屈指畸形越重，固有神经血管弓弦样绷起越严重，挛缩也重，后者的影响更大。如果弓弦样改变轻，通过游离松解及牵伸延长关节基本伸直，动脉会因张力大而短暂痉挛，均会数分钟缓解，解决方法：轻者将关节略屈曲，不必充分伸直，术后通过康复锻炼逐渐伸直。重者可在指掌侧总动脉神经处切断，完全伸直手指后移植浅表静脉和腓肠神经束支桥接，患指切断双侧总动脉后，仍通过固有动脉分叉处与邻指固有动脉相通，由此得到充分供血不致坏死，桥接吻合血管将得到更多血供保障。该组病例无一例发生血运
障碍。
3．3．2 神经血管分支处理 指背神经及固有神经分支通过干支分离后保留。在切断双侧指掌总动脉后，伴行静动脉也被切断，若不修复皮瓣只能逆行回流，皮瓣较长时会出现轻微的回流障碍，指背神经带部分筋膜将其伴行血管包括在内，有利于皮瓣静脉回流。
3．3．3 关于内固定 该组关节未开放患指均克氏针伸直位贯穿固
定，取掌指关节屈曲90°，指间关节伸直位，过掌骨头顺行向远侧贯穿固定指骨，再将克氏针从远侧退出掌骨头，伸直掌指关节后再逆行
向近侧贯穿掌骨。掌指关节不必一定伸直，因挛缩重又未切断神经动脉，可稍屈曲生理位固定以减轻动脉张力，术后通过康复锻炼可轻易伸直，不会遗留屈曲畸形。
参考文献：
［1］ 高士濂.实用解剖图谱(第二版)，上海：上海科学技术出版社，2004：261.
［2］ James W．Strickland，M．D.主编；田文,等译.手．沈阳：辽宁科学技术出版社，2003：369.
［3］ Robert A Chase M-D，Atlas of Hand Surgery London W：B Satllldefs Compang1993:254-256.
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［5］ 顾玉东,王澍寰,侍德.尹外科手术学［M］上海：上海医科大学出版社，1999：88-90．
