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【中图分类号】R657.1+8 【文献标识码】A 【文章编号】1814-8824(2010)-01-0022-02 痔术后继发性大出血是肛肠疾病术后的一种严重并发症,常病情紧急,且止血较为困难,处理不及时或不当常会加重病情甚至危及病人生命。我科近15年来采用多种手段共抢救治疗痔术后继发性大出血8例,疗效满意,现总结各种治疗手段的临床运用步骤以供大家参考。报告如下。
1 临床资料
8例中男7例,女1例,年龄25～56岁。出血时间在术后6～16天。手术方式采用外剥内扎术5例,硬化注射术3例,发生在院外术后出血者4例,院内4例。便血次数1～2次/d 5例,≥3次/d 3例,每次便血≥200 mL且有瘀血块。其中出现血压小于90/60 mmHg且脉搏大于100次/min,休克症状者3例,这3例均予以输血抗休克治疗,其中还有1例出现血压测不出,同时伴有明显意识障碍。上述病人经积极抗休克及止血治疗后痊愈出院,未出现肾功能损害等相关并发症。
2 治疗方法
2.1 全身性一般治疗方法 入院后立即监测生命体征,吸氧,建立静脉双通道补充血容量,根据监测血压等结果先快速输入等渗液体,给予立止血,氨甲环酸止血及抗炎药物治疗,重症者交叉合血,给予输血抗休克治疗。同时继续监测生命体征,记出入量(尤其是尿量)。
2.2 局部治疗方法
2.2.1 压迫止血 ①用含去甲肾上腺素盐水纱布压迫止血:方法:取侧卧位,用3～6张长约20 cm,宽约8 cm的纱布重叠,再用7号丝线U形缝合纱布,在含有去甲肾上腺素盐水中浸润后经肛门放入直肠,然后收紧丝线使纱布收成团而压迫出血点,外覆盖干纱布予以固定。②Foley导尿管气囊压迫止血:方法:取平卧位,双下肢稍外展,导尿管用液体石蜡浸润后经肛门放入直肠,再向导尿管气囊内注入80～100 mL生理盐水,用重约1kg物体(如一瓶生理盐水)向外牵拉导尿管并悬挂于床旁,根据有无继续出血及病员耐受力可适当调节牵引力大小,同时可经导尿管注入含去甲肾上腺素4～8mg冰盐水100 mL保留灌肠。压迫24小时后抽出40～50 mL导尿管气囊内生理盐水,同时去除牵引力,观察6小时后如无继续出血则抽出导尿管气囊内余下生理盐水,然后拔出导尿管,如有再次出血(本组有1例)可重复上述操作。
2.2.2 电凝止血 方法:取截石位,用1%利多卡因10～20 mL行肛管松弛麻醉后在肛镜下清除血凝块,生理盐水反复冲洗后用电凝刀止血,术后用纱布卷明胶海绵浸肾上腺素压迫于出血点,外覆盖干纱布予以固定。
2.2.3 手术缝合止血 方法:取截石位,用1%利多卡因10～20 mL行肛管松弛麻醉后用中号肛门镜插入肛内,清除瘀血块,用纱布挡开直肠黏膜及直肠上段残留瘀血,充分暴露手术野,用生理盐水反复冲洗,找到出血部位。用4把鼠钳交替外翻肛管充分显露出血点,用4号丝线间断或8字缝合出血部位。缝合时缝线宜稍宽,缝合深至肌层,结扎不必过紧。术后用纱布卷明胶海绵浸肾上腺素压迫于出血点,外覆盖干纱布予以固定。
2.3 后期治疗 继续监测生命体征,补液抗休克、止血、抗炎等对症治疗,进流质饮食,控制大便2～3天,首次排便后给予补益气血,润肠通便之中药,方用五仁汤合八珍汤加减:火麻仁30g,郁李仁30g,生白术15g,黄芪30g,枳壳20g,生地15g ,红藤15g,陈皮10g,杏仁10g,木香10g,当归10g,白芍15g,川芎10g,党参15g,甘草5g,水煎服,每日1剂。
2.4 疗效 本组8例病人经上述治疗均止血成功。用去甲肾上腺素盐水纱布压迫止血成功1例;Foley导尿管气囊压迫止血成功5例;其中1例电凝止血及手术缝合止血失败后术中及时改用Foley导尿管气囊压迫止血成功1例(此病人系院外注射疗法后伴感染致黏膜广泛坏死出血);手术缝合止血成功1例。
3 讨论
痔术后继发性大出血多因内痔缝扎创面又深又大,伤及血管;或因内痔注射剂浓度过高,注射部位偏深,致痔核坏死脱落时蚀及较大血管所致。同时硬化剂注射后可因病人抵抗力下降,局部感染形成慢性坏死,组织脆弱而破裂出血。本组就有1例因注射后致组织广泛坏死,组织脆弱而行电凝止血及手术缝合止血失败。出血时间在术后6～16天。临床上痔术后继发性大出血多有术后排便不畅,临厕努责和过度活动等诱因。故术前应将科学的排便方法及术后注意事项向患者说明。通过本组治疗体会如下:痔术后继发性大出血的治疗包括全身性一般治疗和局部治疗两部分。入院后不必急于用肛门镜检查寻找出血部位,因反复的肛门镜检查可使创面增大,加速出血而加重病情。入院后应立即采取全身性一般治疗:如监测生命体征,吸氧,建立静脉双通道补充血容量,积极抗休克及静脉用止血药和抗炎药等。下一步就接着选用局部治疗方法中的一种来行局部止血治疗,笔者首推Foley导尿管气囊压迫止血法,多数病人经Foley导尿管气囊压迫止血后可免予手术缝合止血。操作要点:导尿管气囊内要注入80～100 mL生理盐水,比平时导尿时注入20 mL生理盐水多4～5倍;用重约1kg物体向外牵拉导尿管,并根据有无继续出血及病员耐受力可适当调节牵引力大小;经导尿管可注入含去甲肾上腺素4～8mg冰盐水100 mL保留灌肠。压迫24小时后抽出一半(约40～50 mL)导尿管气囊内生理盐水并去除牵引力,观察6小时无继续出血后再抽出导尿管气囊内余下生理盐水,然后拔出导尿管。上述方法可重复操作。此法优点:①操作简便,就地取材,迅速止血,经济实用,基层医院均可应用;②病员痛苦小,多可耐受,可反复操作;③压迫止血和含去甲肾上腺素冰盐水保留灌肠可同时应用;④此法可经导尿管连续观察每小时出血量,随时了解病情;⑤多数出血病员因肠道积气而有明显腹胀,此法病员肠道积气可经导尿管排出而无明显腹胀;⑥此法尤适用于注射治疗后出现组织广泛坏死而不易手术缝合止血者。但若经上述Foley导尿管气囊多次压迫止血仍有继续出血者(笔者未遇见)则仍需手术缝合止血。故笔者推荐痔术后继发性大出血的治疗步骤优先采用全身性一般治疗+Foley导尿管气囊压迫止血+后期治疗。
