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摘要:本文对近几年来血液透析中,几种常见的透析性低血压的护理方法及护理经验总结,进行了综述。 关键词:透析性低血压;护理方法 透析性低血压是指在血液透析中平均动脉压下降超过30mmHg或收缩压下降至90mmHg,反复发作3次以上[1],是血液透析最常见的急性并发症。低血压可造成透析血流量不足、诱发心律失常和心绞痛、影响残余肾功能的进一步下降、并能造成急性肾衰竭时肾脏缺血性损害。因此加强血液透析时低血压的护理显得十分重要,本文对近年来的几种透析性低血压的临床护理方法进行了综述。
1 老年患者血液透析性低血压护理
随着社会的老龄化,老年维持性血透患者逐渐多。由于老年人生理上的特点,在进行血液透析时,常有血流动力学和代谢方面的改变,同时还存在着血管脆性增强、反应能力下降等特点,病情复杂多变。韩林露[2]报道在护理过程中应采取的护理措施为:严密监测,每隔15-20min监测血压1次,如发现严重低血压时,快速输入代血浆100-150mL;严格限制水分、盐及糖的摄入;改善患者营养状况;设定准确的干体质量;并应对老年人加强心理疏导,解除患者的思想顾虑和恐惧心理。樊桂娟[3]等报道,在护理过程应注意老年的特点,适当放宽透析指征,长期透析的老年患者应安排每周透析3次,每次3-4h,防止体内溶质改变过快和超滤过多;选择生物相容性好的透析器,积极预防首次使用综合征和透析失衡综合征;根据个体差异,制定透析方案;血泵转速不宜过快,血流量控制在150-200ml/min;透析过程中严密观察病情变化。陈海燕[4]等总结护理经验,认为在护理过程中应首先评估患者的干体重,严格控制患者透析间期体重增加;及时调整降压药的种类、剂量、用药时间;透析过程中少量进食,不宜过饱;将透析液的温度设置为35-36℃,以保持心血管系统的稳定; 加强血压的监测;对合并高血压、动脉硬化、心衰的患者,可先单纯超滤后透析;开始时血流量不宜过大;根据老年患者的特点和原发疾病,进行个体化治疗。对老年透析患者通过采取上述护理措施,均可以有效地防治低血压的发生。
2糖尿病肾病患者血液透析性低血压护理
糖尿病肾病患者血液透析中发生低血压的原因为:有效血容量减少、透析间期体重增加过速及患者自身疾病因素。黄理[5]等在糖尿病肾病患者血液透析护理中认为,应首先进行血液透析方面的护理,主要是控制血流量、采用可调钠透析等;其次是控制血液透析间期体重增长率;对透析时产生的低血压,应及时补充生理盐水、吸氧等,效果不明显者可重复使用生理盐水,血压仍不回升应使用升压药和强心药物,并进一步检查;最后应对透析患者进行必要的心理护理。张翠[6]报道,对糖尿病肾病患者在透析过程的护理中,应严密监测透析过程中的血压变化;密切观察患者的表情、主诉,经常询问患者有无头晕、心慌、胸闷、冷汗、恶心、呕吐、腹痛、便秘、肌肉痉挛等症状;发现严重低血压时,快速补充血容量,同时适当减慢血流量,减低超滤量或暂停超滤,平卧或头低脚高;透析液温度调至34.5℃-35.5℃;透析液温度应缓慢降低,密切观察患者有无发冷、寒颤症状;透析结束后,嘱患者在床上平卧20min-30min后再下床,避免突然坐起或站立使血液下流,脑、心缺血引起血压下降。通过在透析时控制血流量、血液透析间期体重增长率、调整透析温度并适时对患者进行心理疏导,均可有效防止及减少糖尿病肾病患者透析性低血压的发生。
3 可调钠透析中低血压护理
可调钠透析是近年来国际上采用的预防透析性低血压的方法。曹玉兰[7]等报道,在采用可调钠透析时,应采取以下护理措施:在血液透析前,充分了解患者各个器官的功能状态,针对各个患者的不同情况采取不同措施;应用血液动力稳定性好的碳酸氢盐液作为可调钠透析液;对于无症状的血液透析中低血压,应在透析过程中每隔30min测量1次血压、脉搏;血液透析中如出现低血压时,应降低体外循环血流速度,停止超滤,患者取平卧位、吸氧;最后对患者进行心理疏导,缓解患者紧张焦虑、恐惧或失望的心理。徐志梅[8]等在报道中称,应做在上机前测好患者血压、脉搏透析开始时血流量应由小变大,避免因体外循环引起体内的循环血量突然减少所发生的低血压;密切观察病情变化,如发现低血压先兆应减慢血流量和超滤速度,酌情用生理盐水静脉滴注或50%葡萄糖液60ml 静脉推注;严格执行无菌操作,防止感染;最后应加强患者心理护理和宣教,增加患者的信任感和依托感。刘永[9]等在报道中称,对于采用可调钠透析患者应注意患者的心理护理,消除病人畏惧、紧张心理,避免情绪激动;其次应严格按比例配制透析液,保证无沉淀;还应准确评估患者干体重,精确计算脱水量,避免过快、过量;积极巡视患者并严密观察患者生命体征,及时发现病情变化,一旦出现问题及时处理;在透析性低血压出现时,减少血流量、停止超滤,患者取平卧位,吸氧,如低血压持续,可给升压药等护理措施。夏虹[10]报道,在采用可调钠进行维持性血液透析中,应从透析前、透析中、透析后等三方面加强护理,其中透析前需排除导致低血压的相关因素,确定理想干体重、做好透析前完善的护理准备工作并做好宣教工作;在透析中应注意观察病情,配合医生做好抢救工作、对患者做好心理护理除此之外还应加强基础护理;在透析后,仍需观察病情及监测患者血压变化,防止直立性低血压等。以上报道均认为,采用可调钠透析能可增加血流动力学的稳定性,有效防治透析中低血压,而且不增加患者钠负荷及透析间期患者的体重,从而减少透析低血压的发生。
4 循证护理血液透析性低血压
循证护理又称实证护理,要求护士慎重、准确和明智地应用当前所能获得的证据,结合护理专业技能和临床经验,同时考虑患者的价值和愿望,制订护理措施,全面提高护理活动的科学性和高效性。在采用循证护理的方法时,通常包括以下几方面内容[11-12]:提出临床问题、应用循证方法寻求发生问题的原因、用循证护理的原则评价证据、应用最佳证据指导护理实践。在根据临床情况提出问题时,可以依据由血液透析室主任、护士长和全体护理人员对维持性血液透析患者临床资料的全面分析[12]或根据临床观察的结果亦或通过临床资料与文献研究相结合[13],提出临床存在的问题。在寻求发生问题的原因时,可以由接受过循证护理知识培训的护理人员寻找问题的原因,大体包括:①血容量;②透析液钠浓度;③透析前是否服用降压药;④透析器膜的生物相容性;⑤病人自身体质(包括低蛋白血症、贫血、糖尿病、多囊肾、腹水、蛋白质摄入过少)等。在对证据的评价和使用[14]中,主要是将收集到的相关文献资料,进行批判性阅读,对其真实性和相关性进行评价后,获得最佳证据,结合临床实际、护理人员经验和技能以及病人需求,整理归纳成指导实践的护理方案。而在进行实践时,则应依据具体的情况来进行,如刘慧琴[15]在对透析方案的调整中主要包括:增加了透析次数;根据透析进行时病人的体温平均升高 0.5℃~0.8℃,上机后将透析液温度调至35.5℃~36.5℃;采用高钠透析;对基础血压偏低且常发生透析中低血压病人给予预防性用药;根据循证得知的透析中进餐可使胃肠道迷走神经兴奋,有效循环血量减少,诱发和加重透析性低血压,劝告病人透析中禁餐;改善病人的基础状况,增加营养。又如马行军[16]报道,应用循证护理实践,对64例在血液透析过程中发生失衡综合征的病人,进行原因分析;应用计算机网络检索有关文献,确定结论;制定防治对策;再施以有效的护理干预。结果表明,对64例病人循证护理前后1个月透析失衡综合征总发生率及严重程度进行了比较,差异具有统计学意义(p
5 结语
预防和治疗血液透析过程中并发低血压,虽然已经取得了一定的进展,但即便是在现在,也并未能有效减少低血压的发生率(现在的发生率仍高达20%-50%[17])。毋庸置疑,目前所进行的护理方法和经验的研究,在一定程度上满足了临床治疗的需要,对血液透析性低血压的治疗和预防起到了一定的作用。但是从临床上透析性低血压的发生率来看,进一步研究透析性低血压的护理方法仍然十分必要和迫切。
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