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胡富华，姚平，王相
外伤引起的手指末节复合组织缺损临床上较常见，传统的手术方法残端修复需要牺牲手指部分功能，疗效较差，患者难以接受。黄耀鹏等[1]与唐举玉等[2]学者应用显微外科技术进行修复与重建，获得良好的临床效果。近年来，杭州整形医院采用吻合血管的复合组织移植或皮瓣联合植骨等方法一期修复手指末节复合组织缺损，效果满意，报道如下。
1.1 一般资料 收集2005年12月至2019年4月杭州整形医院收治的手指末节复合组织缺损患者65例（67指），其中男48例，女17例；
年龄17～58岁，平均（32.6±4.7）岁；
损伤原因均为外伤性；
急诊修复59例，亚急诊修复6例；
受伤指别为拇指21例，示指23例，中指10例，环指8例，小指3例。采用切取部分踇趾重建34例，采用切取部分第二足趾重建9例，采用指动脉系列皮瓣联合髂骨重建22例。
1.2 手术方法 （1）受区准备。急诊或亚急诊彻底清创，清除失活、污染组织，测量组织缺损长度和范围，标记动、静脉、神经，创面彻底止血。（2）组织缺损修复方法如下。①手指指尖或者末节半侧缺损，切取部分踇趾复合组织瓣修复重建重建34例（图1）。根据手指缺损的部位及外形，按常规踇趾腓侧半复合组织瓣的设计与切取方法，供区创面采用直接缝合、残端修整或植皮。30例吻合1条动脉、2条静脉及1条神经；
1例吻合1条动脉、3条静脉及1条神经；
3例吻合1条动脉，1条静脉及1条神经。②手指末节半侧或者指尖缺损，采用切取部分第二足趾复合组织瓣修复重建9例（图2）。根据手指缺损的部位及外形以同侧第二足趾为供区，按常规游离第二足趾的切取方式，切取和移植复合组织瓣。供区创面采用残端修整。9例吻合1条动脉，2条静脉，1条神经或者2条神经。③手指末节中段部分缺损或掌背侧复合组织缺损，采用指动脉系列皮瓣联合髂骨重建22例（图3）。其中指动脉皮瓣联合髂骨植骨重建15例，指动脉皮支皮瓣联合髂骨植骨重建5例，邻指指动脉皮瓣联合髂骨植骨重建2例。按常规切取方式切取髂骨，供区直接缝合，克氏针固定骨支架，根据皮肤缺损情况在同指或者邻指设计皮瓣，按常规切取方式切取缝合，供区取上臂内侧全厚皮片游离植皮。
图1 患者右手中指缺损，在同侧右足第2趾设计复合组织瓣，术后3周复合组织瓣成活
图2 患者右手拇指压砸离断，同侧右足第1趾设计复合组织瓣修复，术后功能良好
图3 患者右手中指压组织缺损，自体髂骨块+同一手指近端复合组织瓣修复，术后获得良好的功能
65例（67指）完全成活62例（64指），3例发生静脉危象，1例再造指尖，经探查重新吻合后成活；
1例指尖未探查，部分坏死，未做特殊处理，指甲畸形生长；
1例皮瓣远端部分坏死，指骨外露，经再次手术，短缩指体缝合。本组7例于术后3～8个月内行整形手术。
本组51例获得随访，随访时间为6个月至8年，再造组织，外形美观，无臃肿，指骨全部愈合，未见明显吸收；
两点分辨觉4～10 mm，供区无疼痛，无瘢痕增生，植皮有轻度色素沉着，切取足趾复合组织患者，足行走功能无明显影响。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[3]，优46例，良3例，可2例（关节融合）。
手指末节复合组织缺损是较严重手部创伤，修复相对棘手，既往传统的植骨联合腹部带蒂皮瓣修复，治疗周期较长，不仅耽误早期功能锻炼与康复，而且增加了患者痛苦与经济负担。另外，如早期处理不当，又将增加二期手术难度，甚至导致截指。随着显微外科技术的不断发展，提供了更多新的术式。如侯书健等[4]及王增涛等[5]采用吻合血管的足部复合组织移植或组合组织移植一期修复手部复合组织缺损，基本达到“缺什么，补什么；
缺多少，补多少”的治疗目的。尤其是急诊手部严重复合损伤，没有肉芽组织或瘢痕增生，各种组织结构清晰，经过彻底清创，只要条件允许，应尽可能采用复合组织移植或组合组织移植，这样既可获得良好的疗效，又可克服术式的不足。
由于手指解剖结构的特殊性和手足结构的相似性，足趾被认为是复合组织移植的最佳供区，不仅几乎可以做到解剖和生理性修复，且操作不复杂、供区牺牲小。只要进行精细的修整移植和功能重建，即可获得良好外形及功能[5]。对于部分不愿意用足趾复合组织移植的患者，且皮肤缺损面积较小，可利用废弃指骨重建或者移植髂骨重建骨支架，联合指动脉系列皮瓣修复[6]。对于手指末节复合组织缺损修复，原则上是尽可能采用复合组织移植，能不采用组合组织移植的尽量不采用。具体要根据伤情、部位、面积、年龄及患者意愿等综合评估。
切取部分踇趾重建术式优点：（1）组织相似性高，修复以后外形美观，也能恢复良好的感觉，接近正常手指；
（2）复合组织在一个供区切取、吻合一组血管，手术相对简单；
（3）不影响足的行走及负重功能。缺点：（1）需要吻合血管，增加了手术难度及风险，需要一定的显微外科技术；
（2）对踇趾外观及功能有一定影响。切取部分第二足趾重建优点：（1）组织相似性高，修复以后外形美观，也能恢复良好的感觉。（2）复合组织在一个供区切取、吻合一组血管，手术相对简单。缺点：（1）需要吻合血管，增加了手术难度及风险，需要一定的显微外科技术；
（2）趾甲较小，需要牺牲第二足趾末节，对足的外观及功能有一定影响。指动脉系列皮瓣联合髂骨重建优点：（1）皮瓣外形美观，不臃肿，能恢复感觉；
（2）供区损伤小；
（3）不需要吻合血管，手术简单，风险小。缺点：（1）增加了供区，遗留较多瘢痕，影响美观；
（2）不能重建指甲及关节，与正常手指仍有较大差距。
手指末节复合组织缺损修复注意事项：（1）吻合血管的复合组织移植或组合组织移植一期修复手指末节复合组织缺损手术复杂、难度较大，术前应详细了解伤情，合理、周密设计手术方案；
（2）切取足趾复合组织时，要考虑供区创面的修复，尽量减少供区损伤[7]；
（3）应根据患者伤情和术者的显微外科操作经验，决定手术方案，并且术后密切观察病情，一旦发生血管危象，应及时处理和积极探查；
（4）术后1周即可开始物理治疗，以及适当的关节主、被动活动，4～6周去除后克氏针后开始抗阻力活动。术后早期功能锻炼，不仅可预防组织粘连和关节僵硬，而且改善患肢血液循环。
