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黄玲
距骨软骨损伤（OLT）是导致踝关节反复疼痛的重要原因之一，其治疗仍具有挑战性[1]。为更好地定位距骨顶病变的网格系统，Elias等[2]将距骨顶关节面分为3×3的九宫格，发现中间内侧区最长见（4区，53%），且病变大而深；
其次常见的范围是中间外侧区（6区，26%）。临床发现，对于外侧关节面中三分之一区域（6区）的大面积软骨损伤，微骨折治疗的有效率不甚满意，复发率很高。自体骨软骨移植（AOT）是通过从股骨髁非承重部位移植圆柱形骨软骨移植物，用自体活软骨和软骨下骨替换骨软骨病损。本研究拟探讨距腓前韧带重建结合自体骨软骨移植治疗距骨外侧中关节面（6区）的大面积OLT的效果，报道如下。
1.1 一般资料 收集2016年6月至2020年6月宁波市第六医院收治的采用距腓前韧带重建结合自体骨软骨移植治疗的距骨外侧中关节面大面积OLT患者28例，纳入标准：（1）入院诊断为OLT；
（2）术前症状、查体及影像学明确病灶位于距骨外侧中关节面（6区）；
（3）入院前保守治疗6个月以上无效；
（4）无其他特殊疾病史；
（5）患者及家属均签署知情同意书，研究获得宁波市第六医院医学伦理委员会审核批准。
28例患者中男19例，女9例；
年龄24～52岁，平均（34.3±8.4）岁。术前均行踝关节、Saltzman位、足负重正侧位X射线检查，CT和磁共振（MRI）扫描。本组软骨损伤面积为（1.37±1.24）cm2，前抽屉试验阳性16例（57.1%），有前踝撞击症23例（82.1%），术前评估距腓前韧带撕裂15例（53.6%）。
1.2 手术方法 患者取仰卧位，采用前外侧入路，取外踝前缘弧形切口，若探查发现外侧副韧带完整或稳定性影响距骨6区病灶，在外踝前缘切断距腓前韧带，剥离，充分显露距骨滑车，这时因充分松解距腓前韧带，距骨6区的病灶显露尤为清楚。骨刀和咬骨钳剔除胫骨前缘、外踝前缘及距骨滑车前缘的骨赘。结合术前影像资料和术中软骨剥脱的范围决定自体骨软骨移植块的大小（6或8 mm）。自体骨软骨圆柱块取自膝关节内侧髁，去软骨器械由Arhtrex公司提供。自体骨软骨移植后周边软骨缺损区域予微骨折治疗，最后植入富血小板血浆（PRP）。于外踝前缘距腓前韧带止点处植入一枚锚钉（Arthrex公司，美国），Brostrom法修复重建韧带。冲洗切口，并逐层缝合。
1.3 术后处理 术后石膏固定2周，期间进行下肢肌力功能锻炼。术后第3周开始进行踝关节背伸跖屈锻炼，第5周开始充气靴辅助下进行部分负重，第7周起充气靴辅助下完全负重，但步数控制在1 000步/d；
术后第12周脱离充气靴完全负重。计划术后2及4周，2、3、6、12、24及36个月进行随访。
1.4 观察指标 术前及末次随访采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价患肢疼痛，根据美国足踝医师协会（AOFAS）踝-后足评分量表和踝关节活动度评价足踝功能。根据患者主观满意度调查评估手术效果，分别为特别满意、比较满意、一般满意及不满意。
1.5 统计方法 数据采用SPSS 22.0软件分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
本组手术均顺利完成（图1），手术时间为60～75min，平均（64.6±4.3）min；
均获得随访，随访时间13～62个月，平均（26.1±5.4）个月。术中发现伴有滑轨样软骨损伤4例，9例（32.1%）距腓前韧带完整，而在腓骨前缘止点切断距腓前韧带显露OLT病灶。
图1 患者男，29岁，诊断为前踝撞击症（a）及OLT（b、c）。术中探查显示软骨完全剥脱、变性（d），骨刀剔除前方及距骨端骨赘（e），在膝关节股骨内侧髁非负重面取8 mm直径的圆柱体自体骨软骨植入病灶处（f），周围软骨缺损处微骨折（g），最后修复外侧副韧带；
术后复查CT示骨软骨移植物位置良好（h）
随访中发现1例发生膝关节供区并发症，2例在康复早期出现疼痛，随访1年后症状均消失。无切口感染、感染性关节炎、慢性踝关节不稳及骨赘复发等并发症发生。VAS评分、AOFAS评分及踝关节活动度均在术后改善（均P＜0.05），见表1。末次随访手术效果调查中，特别满意24例，比较满意2例，一般满意2例。
表1 手术前与术后末次随访时观察指标比较
1922年，Kappis教授首次在踝关节使用剥脱性软骨炎描述OLT，这一术语一直沿用到1959年，Berndt和Harty发表研究结果提出距骨的经软骨骨折，认为创伤是主要病因[1]。文献报道，所有的6区病变都与创伤有关，而64%的4区病变源于外伤[3-4，5]。在临床工作中发现，通过保守治疗后使距骨骨软骨损伤面积缩小，但是症状仍可能持续存在。目前的外科治疗方案包括关节镜下微骨折、自体软骨细胞移植、自体骨软骨移植、同种异体青少年软骨微粒移植等[5-6]。关节镜下微骨折术适用于较小的病灶，是最常见的一线治疗方案，但随着病变的面积增大而疗效下降。
Nguyen等[7]认为自体骨软骨移植是面积＞1 cm2的OLT优先治疗方案。此外他们强调对于职业运动员，自体骨软骨移植与微骨折相比，更有利于恢复到赛前竞技水平。Rampon的研究团队报道，对当前可用数据的评估确实表明，微骨折最好用于面积＜1.07 cm2和/或直径＜1.02 cm的OLT[8]。本项研究针对距骨顶外侧关节面的OLT进行分析，随访时间为（26.1±5.4）个月，满意率为92.8%。早期笔者在对这类患者通过胫骨前外侧结节截骨来显露6区OLT病灶，这一方法增加手术时间并且对关节面有损伤，采用截骨方法最后随访结果满意，但康复时间较长，且放置内固定可能面临二次手术。本研究中，有9例患者距腓前韧带完整或瘢痕愈合后踝关节稳定，在术中切断距腓前韧带腓骨端止点后清楚地显露距骨6区的病灶，进行自体骨软骨移植，最后再行距腓前韧带重建手术。VAS评分、AOFAS评分及踝关节活动度均在术后改善（均P＜0.05），提示手术效果显著，并且没有病灶复发、踝关节不稳、骨赘复发等并发症。
本组中有1例（3.6%）在末次随访中发生了骨软骨供区并发症，但术后12个月随访中患者不适症状已明显缓解，不影响低强度体育运动，这比文献报道的11%～15%发生率低[9-10]。本组中3例患者移植了3个骨软骨圆柱体移植物，其中1例术后膝关节疼痛，2例者仅在高强度运动时出现，这与文献报道一致[10]。笔者目标是通过减小膝关节切口、紧密缝合内侧支持度及皮下组织，从而降低膝供区症状的发生率。还可以通过早期物理治疗，尤其是膝关节活动范围的早期恢复，最大限度的降低膝关节供区并发症。
综上所述，距腓前韧带重建结合自体骨软骨移植可以有效缓解距骨外侧中关节面软骨损伤症状，其中距腓前韧带切断再重建可以替代胫骨前外侧截骨，充分显露6区病灶，并且不会残留踝关节不稳。
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