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【关键词】 对冲伤；视神经损伤 1 病例报告 1．1 例1：患者男，16岁，骑摩托车跌伤右眼及右颜面部，伤后神志清醒，自觉左眼视物不清，在当地医院简单清创，未行其他治疗。10 d后患者因左眼视力不提高来我院眼科就诊。就诊时查右眼睑皮下淤血，右颜面部皮肤少量结痂。双眼位正，眼肌运动无受限，视力：右眼1．0，左眼0．04，右眼球检查未见异常，左眼睑正常，球结膜无充血，角膜透明，前房深浅正常，房闪（-），瞳孔圆Φ：6 mm，直接对光反射（-），间接对光反射（+），视乳头境界清，色正常，黄班区中心凹反射（+），视网膜平坦，未见出血、水肿，渗出，眼压：13 mm Hg。辅助检查：双眼眶CT：双眼眶壁完整，视神经管未见异常，视觉诱发电位：右眼正常，左眼峰时延长，振幅下降。临床诊断：左眼外伤性视神经损伤。
1．2 例2：患者男，30岁，骑摩托车与汽车相撞，右眼及右颜面受伤。伤后13 h后自觉左眼视物不清，来我院眼科就诊，查：视力：右眼：1．0，左眼指数/眼前，右眼睑及右颜面部水肿，球结膜下出血，眼球未见异常。左眼睑正常，球结膜无充血，角膜透明，前房深浅正常，瞳孔圆Φ：6 mm，直接光返射（-），间接光返射（+），视乳头无水肿，境界清，黄班区中心凹反射（+），视网膜平坦，未见出血、水肿、渗出，眼压15 mm Hg。辅助检查：双眼眶CT：右侧上颌窦各壁、右颧突、左侧蝶窦顶壁、外侧壁骨折，蝶窦积液。视觉诱发电位：右眼正常，左眼各波近消失。临床诊断：左眼外伤性视神经损伤。
2 治疗
2例患者均以能量合剂静点糖皮质激素，口服Vit B1、B12，肌内注射复方樟柳碱，颞浅动脉旁注射各10d。
3 结果
病例1左眼视力0．4，病例2左眼视力0．5。
4 讨论
上述2病例均为对冲伤所致视神经损伤，视力明显下降。眼部视神经损伤常见于受外伤侧眼，而因一侧受冲击造成对侧眼的视神经损伤并不多见，且容易忽视。
视神经操作的发病率在意外事故中占0．3%～5%[1]，我国根据北京同仁医院1990年分析北京市资料，以交通事故为首要原因，其中，以摩托车的交通事故为主[2]�。
头外伤所致视神经损伤引起视力下降的原因往往在于累及视神经管及眶尖，致视神经挫伤，出血继发水肿。视神经管无骨折时，视神经也可受牵拉产生视神经间质水肿、出血，使视神经在其管内挤压、绞窄，影响视神经血运，以致退变。
外伤性视神经损伤是外力对视神经的冲击损伤，可导致部分或全部视力丧失，损伤可以是永久的，也可以是暂时的，若不采取有效治疗手段，视功能障碍将不可逆转。临床上所见外伤性视神经损伤多见于直接受伤眼损伤，在患者意识清醒的情况下，通过患者主诉，眼部检查和眼部影像学，视觉电生理等检查诊断起来并不因难。视神经损伤后，临床表现为瞳孔散大，直接光反应消失，间接光反应存在。这是判断视神经损伤的一个主要标准。视神经损伤，VEP消失或潜伏期延长，对诊断及愈后很有帮助，特别对意识丧失者具有重要意义。CT表现的视神经管骨折及鼻旁窦的损伤亦可做为视神经损伤的佐证。
我院眼科收治的2例视神经损伤患者均系对冲伤所致。病例1尽管受伤眼颅内眶内未发现影像学改变，但因对冲力量造成视神经受到冲击，而使视神经发生病理变化，从而引起视力严重下降。病例2患者受伤后13 h才出现伤眼视力下降，原因分析如下：右侧眼及颜面部受伤严重，造成左侧鼻旁窦损伤，CT证实：左侧蝶窦顶壁、外侧壁骨折及蝶窦积液，蝶窦上分为垂体、视神经、视交叉，两者之间骨壁薄弱甚至缺如，故蝶窦损伤常累及视神经损伤，使视力严重下降或丧失。蝶窦损伤产生积液缓慢增加，逐渐产生的压力超过视神经所能承受，进而造成视神经的损伤，其表现为视力呈迟缓性下降，此类病例未见相关报道。
视神经损伤对意识清醒的患者通过检查并不困难，但对于处于昏迷状态者，因无法主诉，诊断起来比较困难，尤其对于受伤对侧的检查更不能忽视，我们不能只注意和检查受伤一侧眼，忽略另侧眼，造成误诊、漏诊，失去治疗的最佳时机。
从治疗效果上看，早期发现及恰当的治疗对视力的恢复至关重要。伤后1周内的治疗效果最为显著，Stauard分析了外伤性视神经损伤手术与非手术处理结果，从非手术治疗的患者当中可见较多的视力改善。视神经损伤后手术与药物治疗无明显差异。对外伤性视神经损伤在治疗上尚无统一模式。但治疗效果与受伤程度及就诊时间有密切关系，早期诊断与治疗是视神经损伤得以恢复的关键，临床上应给予高度重视。
参考文献
1 彭广华，李志杰．现代眼科治疗学．广州科学技术出版社，2001：623．
2 王鸿启．现代神经眼科学．人民卫生出版社，2005：5．
