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【摘要】 目的 探讨经皮克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折的临床效果。方法 回顾分析我院45例患者的临床资料。结果 本组优35例,良7例,一般3例,差0例,优良率为94%。结论 闭合复位后经皮穿交叉克氏针治疗儿童肱骨髁上骨折具有创伤小、固定可靠、骨折愈合快、功能恢复好等优点,值得临床应用。
【关键词】 经皮克氏针;儿童;肱骨髁;骨折
肱骨髁上骨折指肱骨内外髁上方的肱骨远端骨折,好发于儿童[1]。Gartland将其分为3型:Ⅰ型,无移位;Ⅱ型,有移位,但后方骨皮质相连;Ⅲ型,完全移位。我院于2007年1月至2009年12月采用闭合复位经皮克氏针内固定的方法治疗儿童肱骨髁上骨折45例,临床疗效满意,现总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组骨折患儿45例,男30例,女15例;年龄4~12岁。左侧20例,右侧25例;伸直型骨折40例,屈曲型5例;尺偏型35例,桡偏型10例;合并正中神经损伤2例,桡神经损伤2例;均为闭合性骨折。Gartland分型:Ⅱ型19例,Ⅲ型26例,无血管损伤症状;伤后至就诊时间为2~72 h。
1.2 治疗方法 患儿全麻,仰卧位, 术区常规消毒、铺巾。先矫正骨折的侧方移位,再矫正骨折的前后移位。复位后由助手维持屈肘位,通过C臂X线机透视,若位置有偏差可适度调整,直至复位满意。选择肱骨外髁为进针点,选用直径1.5 mm克氏针,用电钻经皮穿入,进针方向在冠状面与肱骨干纵轴线成40°~50°,矢状面上向后倾斜10°,穿过对侧骨皮质1 mm;然后于肱骨内上髁进针并钻入一枚直径1.5 mm克氏针,同样穿透对侧骨皮质1 mm,2枚克氏针交叉固定骨折,将针尾折弯剪断留于皮外,无菌包扎,屈肘70°~90°,前臂中立位石膏托外固定。术后注意观察神经血管情况。3~4周拆除石膏,开始主动锻炼, 4~6周拔除克氏针。
2 结果
本组45例中,术后X线片示骨折解剖复位35例,近解剖复位10例;经6~24个月随访,骨折全部愈合,无针孔感染,无Volkmann挛缩、肘内翻畸形,无医源性神经损伤,无术后骨折再移位。根据Flynn等标准:优,提携角丢失0°~5°,肘关节伸曲度减少0°~5°;良,提携角丢失5°~10°,肘关节伸曲度减少5°~10°;一般,提携角丢失10°~15°,肘关节伸曲度减少10°~15°;差,提携角丢失>15°,肘关节伸曲度减少>15°。本组优35例,良7例,一般3例,差0例,优良率为94%。
3 讨论
3.1 手术内固定的必要性 肱骨髁上骨折若处理不当,早期可发生神经血管损伤及Volkmann挛缩,晚期可发生肘部畸形和功能障碍[2]。传统治疗儿童肱骨髁上骨折的方法为闭合复位石膏托或夹板固定,对于GartlandⅠ型肱骨髁上骨折,整复后采用石膏托或夹板外固定可达到满意的治疗效果。但对Ⅱ、Ⅲ型移位骨折,复位后不稳定,单纯石膏托外固定难以维持良好的复位,肿胀消退后易发生向尺侧再移位,这就是复位后X线片显示尺偏移位已纠正,但在骨折愈合后仍可出现肘内翻的原因。手术切开复位克氏针内固定,创伤大,手术感染风险高,术后容易出现肘关节粘连,关节功能差,家长也不易于接受。此种手术只适用于开放骨折,需血管、神经探查者及不可复性骨折。
3.2 手术方法的选择 肱骨髁上骨折占肘关节周围骨折的40%~60%,其严重并发症为血管及神经损伤,若怀疑发生缺血及骨筋膜室综合征应及时检测前臂筋膜压力,采取相应措施,行闭合复位克氏针平行内固定,对肿胀严重者固定相对容易,可避免因皮肤切开引起感染的危险。目前,对手术时机选择上有争议,特别是骨折移位严重时多数学者认为应行急诊处理。Green认为在软组织肿胀严重的情况下也应早期复位及固定,相反Fowle:等认为如软组织肿胀严重,手法复位困难,应延迟3~5 d,待肿胀减轻后再行手术治疗。闭合复位后经皮穿交叉克氏针治疗儿童肱骨髁上骨折,创伤小,固定牢固,术后骨折愈合快,功能恢复好,并发症少,为一种好的治疗方法。经克氏针内固定后,外固定不必过屈位,屈肘70°~90°即可,避免了Volkmann挛缩的发生。
3.3 手术中应注意 手法复位要轻柔、准确、有效,力争一次成功,避免粗暴操作及反复多次整复,反复多次的整复可加重损伤或导致骨化性肌炎;骨折复位要求,伸直型髁上骨折建议采用屈肘30°~50°位的逐渐牵引,可使骨折近端向后移动,退出软组织束缚,利于复位。术前尺偏型骨折,特别是合并有内侧嵌插或粉碎骨块的肱骨髁上骨折,对复位固定的要求较高,要求尽可能地达到轻度的矫枉过正,最好能使尺侧分离,桡侧嵌插,以更加有效地避免肘内翻的发生。术前桡偏者,应解剖对位;内侧进针时,先触及内上髁,将内侧皮肤向下向远侧推,并用左手拇指按住肱骨内上髁,以固定后部的软组织,可避免克氏针进入尺神经沟或造成周围软组织的绞伤,导致尺神经的损伤。若局部肿胀明显触及不清时,先外旋上臂,在C形臂X线透视下清晰地显示内上髁后再进针,进针点要靠前,避免医源性损伤;内外侧克氏针交叉不可以在骨折线上,而且针尖端必须穿透对侧骨皮质,保证内固定牢固;术后必须结合石膏托外固定,而且尽量不要过早地去掉石膏托固定,以免影响骨折愈合及后遗畸形;如在局部肿胀严重时操作,不仅不易触摸清楚,增大操作难度,而且增加感染率,如果受伤时间较长,超过24 h,建议行切开复位内固定术。
总之,闭合复位后经皮穿交叉克氏针治疗儿童肱骨髁上骨折具有创伤小、固定可靠、骨折愈合快、功能恢复好等优点,值得临床应用。
参 考 文 献
[1] 陆裕朴.实用骨科学.人民军医出版社,1993:582.
[2] 王晓东.经皮克氏针固定治疗严重移位的肱骨髁上骨折.中华小儿外科杂志,2005, 26(12):646.
