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【摘要】 目的 探讨急性坏死性筋膜炎的临床诊治措施。方法 回顾分析2002年2月至2009年12月收治了32例急性坏死性筋膜炎患者的临床资料。结果 本组32例患者中29例治愈,3例因并发多脏器功能衰竭而死亡。平均住院日30 d,29例患者半年后随访无一例复发,均可从事正常体力劳动。结论 急性坏死性筋膜炎治疗必须抓住三个关键环节:手术清创极为重要因为坏死组织和筋膜血管广泛血栓形成,药物已难以进入患处组织。必须手术清除;合理应用抗生素,本病常发生于污染手术,轻微外伤局部脓肿、溃疡等治疗不当时,故创伤是常见原因,使用对厌氧和需氧菌均有效的抗生素,早期联合应用效果更为明显;全身支持疗法也至关重要。以上治疗方法是降低本病死亡率的关键所在。
【关键词】 急性坏死性筋膜炎;特征;诊治
急性坏死性筋膜炎表现为皮下组织和筋膜广泛性坏死并伴有全身中毒症状的软组织感染[1]。其病程比较凶险,如诊治不及时其死亡率及高。本院2002年2月至2009年12月收治了32例急性坏死性筋膜炎患者,现将诊治体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者32例,其中男20例,女12例,年龄22~68岁;发病到住院时间为24～72 h不等。其发病源于肛周脓肿15例、各种创伤感染9例、阑尾炎手术后并发5例、肌肉注射感染2例、蚊虫叮咬1例;出现寒颤、高热烦燥、谵语16例,神志淡漠4例,血压下降,脉搏细弱10例,有皮下握雪感10例,32例患者均存在不同程度皮肤坏死和贫血,皮肤坏死部分发生在小腿及足背部,面积占体表面积0.5%～1%不等。病变发生于右侧腹壁6例,下腹壁2例,肛周及会阴15例,臀及下肢9例。全部病例白细胞>20.0×10�9/L,部分病例胞质中有中毒颗粒,脓汁培养结果为:19例大肠埃希氏菌生长,致病菌对庆大霉素和头孢类抗菌素敏感,另13例为无菌生长。血红蛋白低于60 g/L者16例。
1.2 治疗方法
1.2.1 外科治疗 急性坏死性筋膜炎治疗的关键是早期彻底清创。彻底清除坏死组织,对肿胀组织行多处广泛切开达深筋膜并充分引流。若病变继续扩展应即刻再次切开引流并将潜行皮缘充分切开,彻底清除坏死组织,包括坏死的皮下脂肪及浅筋膜,皮肤通常可以保留,伤口敞开换药,用3%过氧化氢冲洗后,再用5%甲硝唑溶液纱条疏松填塞伤口内。术后应将坏死脱落组织及时清除。反复进行脓液细菌培养以早期发现继发性细菌感染,及时更换药物。
1.2.2 合理应用抗生素 应用对厌氧和需氧菌均有效的抗生素,如氨苄青霉素或头孢类药物与甲硝唑或替硝唑联合应用。抗生素应用应按药物代谢周期给药,对本病均有明显效果。
1.2.3 全身支持疗法 纠正全身感染综合征必要时可少剂量多次输血纠正酸碱平衡失调和水解质紊乱,补充足够的能量,必要时采用肠外营养,严密监测各项生命指征。
1.2.4 治疗原有疾病 治疗控制原有全身疾病,如糖尿病及时有效的降糖,肿瘤患者及年老体弱患者应补充高蛋白、高热量、高维生素。
2 结果
本组32例患者中29例治愈,3例因并发多脏器功能衰竭而死亡。平均住院日30 d,29例患者半年后随访无一例复发,均可从事正常体力劳动。
3 讨论
急性坏死性筋膜炎早在1924年由Meleny提出,是表现以皮下组织和筋膜广泛性坏死同时伴有全身中毒症状的软组织感染[2]。该病由需氧菌和厌氧菌混合感染,具有发病急、进展快、死亡率高的特点。1952年Wilsom在此基础上进行总结,认为本病多发于软组织损伤或皮肤感染,其发病机理为:当致病菌入侵后首先在皮下浅深静脉引起炎性反应,然后在血管和淋巴管内形成血栓阻塞血运和淋巴回流,导致大面积皮肤和皮下浅深筋膜变黑和坏死,并有恶臭渗液,患者同时伴有全身中毒症状,如寒战高热、白细胞升高、表情淡漠、烦躁等。
急性坏死性筋膜炎发病迅速,如不及时、有效处置,很快发生中毒性休克导致死亡。因此联合应用大剂量抗生素,及早切开引流患部是治疗本病的关键。急性坏死性筋膜炎是一种少见的坏死性软组织感染,其特征是经由皮肤至深循环之间的血管产生感染性血栓形成,可造成皮肤及筋膜的坏死。本病大多发生于阑尾切除术后,会阴部术后,结肠手术后。创伤、感染及机体抵抗力低下者亦可患程进展,皮肤营养血管栓塞。皮肤出现苍白、青紫、水泡或血泡变黑,皮下脂肪及浅深筋膜坏死;有时皮肤有多发性溃疡,脓液稀薄奇臭,呈洗碗水样,溃疡周围皮肤有广泛潜行,且有捻发音,局部感觉麻木或疼痛,这些特点非一般蜂窝组织炎所有。患者常有全身毒血症状,出现寒战、高热和低血压,皮下组织广泛坏死时可出现低钙血症。局部取脓液及坏死组织作细菌学检查对明确诊断其有特别重要意义[3]。
急性坏死性筋膜炎治疗必须抓住三个关键环节:手术清创极为重要因为坏死组织和筋膜血管广泛血栓形成,药物已难以进入患处组织。必须手术清除;合理应用抗生素,本病常发生于污染手术,轻微外伤局部脓肿、溃疡等治疗不当时,故创伤是常见原因,使用对厌氧和需氧菌均有效的抗生素,早期联合应用效果更为明显;全身支持疗法也至关重要。以上治疗方法是降低本病死亡率的关键所在。
参 考 文 献
[1] 吴在德.外科学.人民卫生出版社,2001:176-181.
[2] 赵维龙,冯克亮.踝关节骨折脱位与下胫腓联合分离的手术治疗.局解手术学杂志,2003,12(1):51-52.
[3] 王景治,杨铁成.大血管损伤前急救与手术治疗体会.局解手术学杂志,2003,12(3):218-219.
