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文章编号：1009-5519（2008）15-2317-02 中图分类号：R47 文献标识码：B 气管切开术通常被认为是一种保证呼吸道通畅或解除呼吸梗阻的应急手术。但有时可能引起严重的并发症，如气胸、皮下气肿、气管狭窄、出血等，而术后气管内大出血、拔管困难、脱管为少见并发症。尤其是一些医源性的并发症更值得我们重视，其中术后气管内大出血是少见而严重的并发症。本文分析了1例急性会厌炎气管切开后并发气管内大出血，现报道如下。
1 病例介绍
患者男，36岁。因发热、咽痛（吞咽时加剧）、呼吸困难两天，于2007年9月22日入院。诊断：急性会厌炎。入院查体：体温39.3 ℃，脉搏98次/分，呼吸13次/分，血压96/70 mmHg。会厌部高度充血肿胀，有吸气性呼吸困难。紧急行气管切开术（安置卡弗管），术后从气管套管内吸出较多的脓性分泌物，给予足量的抗生素和类固醇激素联合应用控制感染。患者经处理呼吸困难得到缓解。27日患者精神状态好，生命体征平稳，气管套管分泌物少。准备第二天拔管。凌晨2:30时，患者忽然从口、鼻、气管套管内涌出大量鲜血，立即负压抽吸，同时上心电监护仪，建立静脉双通道，给予止血、脱水剂、抢救药的应用，并行胸外心脏按压、人工辅助呼吸等抢救措施，最终抢救无效死亡。
2 原因分析
2．1 伤口感染是造成气管狭窄和继发致死性大出血的的重要原因。
2．2 原发性出血发生的主要原因为术中止血不完善，颈前静脉、甲状腺下静脉、甲状腺下动脉和甲状腺峡为较常见的出血部位。
2．3 气管切开的患者失去湿化功能，容易产生气道黏膜干燥而出血。
2．4 继发性大出血发生的原因有：
2.4.1 低位气管切开：为继发性无名动脉出血的重要原因，术中术野不清及头过度后伸常造成低位气管切开，切口过低时，套管的凹面有可能直接触及无名动脉，长时间摩擦可导致其损伤、坏死、破裂出血。
2.4.2 套管选用不当：为发生无名动脉出血的另一重要原因。手术置入过长、过粗或弯度过大的气管套管，即使在第二、三气管环处切开，也有可能损伤无名动脉。
2.4.3 气囊使用不当：此例患者使用带气囊的卡弗管，因此，气管套管的气囊压力过大时，气管黏膜、软骨的急性溃疡及感染可于术后24小时出现，并很快发展为软骨的坏死及溶解。套管气囊对气管壁的压力大于气管黏膜毛细血管的平均灌注压力，阻断了黏膜或感染无名动脉。
2.4.4 术后体位不当：带气管套管的患者活动时造成颈部过伸、侧曲或头颈部扭曲，可使套管末端不可避免的抵于气管壁，而长时间或多次的摩擦、撞击可导致气管壁损伤破裂，进而波及无名动脉。
2.4.5 吸痰方法不当及损伤气管壁，如吸痰负压过大或吸痰管置入过深，吸痰动作粗暴，使气管黏膜受损，黏膜下血管破裂出血。
2.4.6 其他：手术局部感染、败血症、营养不良以及肾上腺糖皮质激素的应用等都是本并发症的易发因素。
3 讨论
应严格无菌技术操作，并保持伤口清洁，预防和控制感染，要采取正确的吸痰方法。注意气管切开时及切开后的体位，尤其对气管造口较低的患者，经常调整体位，保持气管套管在正中位置，当侧卧位或给患者翻身时，其头、颈、躯干处于同一轴线。对于烦躁剧烈者，适当给予镇静剂。对小儿、昏迷或瘫痪患者须密切注意其头位，避免过度曲屈、后仰或扭曲。不可忽视套管的选择及气囊充气问题，长期压迫可使该处气管缺血、溃疡、出血。所以要避免套管过大，且气囊充气应遵守“最低密闭容积”的原则，即充气刚能密闭气管不漏气为度，每4小时需放气10～20分钟。要警惕继发性大出血的先兆，主要为气管内出现血性分泌物和气管套管出现与脉搏一致的搏动。当气管内出血发生时，应立即观察处理。因在无名动脉瘘发生前，往往有少量气管内出血，排除肺部原因后，除给予相应处理外，还应做好大出血的抢救准备工作。对于气管内出血，我们局部用药的做法是：取肾上腺素1 mg加生理盐水或注射用水10 ml，每次吸痰后滴入数滴，效果较好。同时更应慎重吸痰，尽量减少吸痰次数，一旦发生继发性大出血，可立即将气管套管更换为气管插管，充起气囊，以其保持呼吸道通畅和压迫止血，同时可用手指向下将无名动脉压向胸骨柄以期暂时止血，为进一步开胸止血赢得时机。
收稿日期：2008-03-31
