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文章编号：1009-5519（2008）15-2299-01 中图分类号：R6 文献标识码：B 1 临床资料 本组10例，男6例，女4例；年龄42~72岁，平均45.9岁；原发性胆总管结石3例，胆总管结石并胆囊结石7例，均无肝内胆管结石；病史3月~2年，有不同程度的黄疸、发热、右上腹反复发作性疼痛。经B超、CT或ERCP造影检查提示胆管扩张，胆总管直径在1.2~2.0 cm，平均1.55 cm。
2 手术方法
在气管插管全麻下建立CO2气腹，仰卧头高脚低位，腹部4个穿孔的位置与腹腔镜胆囊切除术（LC）相同。切除胆囊，在胆囊管与肝总管交汇处的胆总管下方，用细长穿刺针穿刺胆总管抽吸胆汁证实为胆总管后，胆总管壁缝一牵引线，助手用钳提起牵引线，用腹腔镜专用胆总管切开刀切开胆总管前壁，以剪刀扩大切口至1.0~1.5 cm，首先钳取胆总管切口附近结石，取出后，再以WOLF纤维胆道镜，经剑突下锥孔进镜观察胆总管近、远端管腔，以专用取石网篮取结石，如遇较大结石，可撤出胆道镜，插入Fogarty气囊导管，气囊充气后向外拉取结石。取净结石后经胆道镜冲洗孔冲洗胆总管，同时用胆道镜仔细全面检查胆总管及可视范围内肝总管和左右肝管，其中7例患者胆总管炎症反应轻，可明确看到乳头部开口正常、通畅，选择行胆总管一期缝合，间断缝合4~5针，在镜下打结，3例因胆总管炎性反应较重，乳头部水肿，胆汁流出欠通畅，将修剪好的T型管置入胆总管内，间断缝合2~3针，在镜下打结，向T型管内注入生理盐水观察无漏液后，10例病人均于温氏孔处置胶管引流。分别于术后3~6天拔管出院。
3 讨论
腹腔镜外科成为了胆囊切除术的金标准。胆总管结石是临床常见的外科急症，有10%~15%的有症状的胆囊结石病人合并胆管结石，其中，胆总管下端嵌顿结石约占7.3%。以往由于受腹腔镜手术技巧限制，对于术前明确诊断胆总管结石者，多数会选择开腹胆管探查；对于LC术中发现的合并胆总管结石，常需中转开腹胆总管探查手术，该法安全可靠，但失去了微创外科的优点。而随着腹腔镜手术经验的积累，腹腔镜胆管探查被越来越多的医生采用，而且多数情况下，术中胆道镜可以取净胆管内的结石。
适应证选择：（1）胆囊结石合并继发性胆总管结石，尤其适应于肥胖、高龄、糖尿病不能耐受开腹手术者。（2）原发性胆总管结石伴反复发作的胆管炎，且肝内胆管无结石者。（3）胆总管扩张内径应>1.0 cm，结石多在中上段者。对于那些胆管有多发结石、胆总管不扩张、胆总管下端狭窄者，应视为腹腔镜手术的禁忌证。
由于纤维胆道镜具有直视观察的优点，它不仅可以鉴别气泡、血凝块、异物、炎症絮状物和结石，而且可以在直视下破碎大结石，所以它的取石效果优于X线透视下取石。纤维胆道镜直视下取石不必接触X线，使病人和医生免受X线的伤害，所以它逐渐取代X线透视下取石，成为当今普遍使用的有效而安全的治疗胆道术后残余结石的方法。胆道镜取石肝外胆管残余结石的取净率达100%，肝内胆管残余结石的取净率达95%，而开腹直视下以取石钳取石，结石残留率可高达20%~50%，同时用纤维胆道镜直视检查胆道能提高胆道检查准确性，减少不必要的T型管引流，极大减轻病人的痛苦和因此带来的诸多生活上的不方便，明显缩短病人的住院治疗和恢复时间。因此，腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术是一种安全、有效、先进、微创的新技术。
收稿日期：2008-03-21
