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【关键词】腹腔镜 造口坏死 doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.110 文章编号:1006-1959(2010)-05-1143-02
1 病案摘要:
患者,男,61岁,身高165cm,体重70kg,因"伴粘液血便1年加重2月"于2009年12月12日就诊,以"直肠包块(性质待定)"入院,症见:一般情况可,纳眠欠佳,大便2-5次/日,为粘液脓血便,无腹胀,偶有腹痛,左下腹明显,小便自解通畅;肛门指检专科情况:膝胸位,双臀对称无畸形,肛周皮肤正常,距肛缘3cm于直肠后壁可触及一菜花样肿物,大小约3*3cm,质硬,动度差,指套血染,色暗红,味秽臭,肛门镜检查:进境3cm可见一肿物,表面充血,色暗红,秽浊。入院后积极完善相关辅助检查,明确诊断:直肠癌(腺癌),排除手术禁忌症,拟于2009年12月17日在全麻下行腹腔镜辅助下直肠癌根治术(mile"s术),术后予抗感染、止血、制酸、营养支持、维持水电解质平衡等治疗。
术后24小时:各生命特征平稳,精神尚可,对答切题,无恶寒发热、恶心呕吐、咳嗽咳痰,禁饮禁食,各引流管引流通畅,PE:腹平软,腹部伤口未见明显渗血渗液,见左下腹肠造口黏膜稍有水肿,色泽黯淡,粪袋内约有10ml淡红色血性液体,未见排气排便,全腹未闻及肠鸣音,右腹触软,左下腹稍有压痛,无反跳痛及肌紧张,移动性浊音(-),考虑患者为肠造口肠管血运欠佳,予更换造口袋,密观造口血运情况。
术后24-36小时:各生命特征平稳,见左下腹肠造口黏膜回缩,色泽黯黑,粪袋内约有40ml暗红色血性液体,未见排气排便,全腹未闻及肠鸣音,右腹触软,左下腹压痛较前明显,无反跳痛及肌紧张,移动性浊音(-),考虑患者为肠造口肠管坏死,遂予针刺试验,见造口内3cm肠黏膜色泽黯黑,遂急诊在全麻下行剖腹探查术。
术中查腹腔内未见明显渗血渗液,乙状结肠肠管盘曲、系膜粘连,坏死肠管约10cm,遂向上游离降结肠至脾曲,切除坏死肠管,在原造口处上5cm行降结肠造口术,术后造口黏膜血运良好,48小时后排气排便,未再见有出血、坏死、狭窄等情况。
2 讨论:
针对低位直肠癌根治术,Mile"s术(腹会阴联合直肠癌切除术)至今仍然是标准术式。此手术要求永久性乙状结肠造口[1]。肠造口术是外科最常施行的手术之一,往往是拯救、延续患者生命和改善生活质量的重要手段。国外肠造口并发症发生率为11.0%～60.0%,国内文献报告为16.3%～53.8%,平均20.8%[2]。
肠造口缺血坏死是肠造口手术最严重的早期并发症,往往发生在术后24-48小时[3]。由于供应造口部位肠管血液循环受影响,而结肠终末血管侧支少,易发生缺血,造成肠坏死。临床多见于肠壁系膜近造口部位或造口游离缘的局部坏死,外置肠管全部坏死或腹腔内坏死罕见。手术失误或处置不当是导致肠造口缺血坏死的主要原因[4]。
治疗方案取决于坏死的范围,轻度坏死浅表、局限,一般在肠段对系膜缘,坏死常自行脱落,创面愈合后,造口功能无明显影响;中度需严密观察坏死趋势,肠外补充营养,应用抗生素,造口皮肤给予保护剂,局部置管引流,如坏死区不向深部扩展,健康组织与坏死区境界明确后,可清除坏死组织,待创面肉芽组织增生、愈合后,若造口处有狭窄,可在局麻下进行整形手术;重度造口坏死时,肠内容物可渗至腹腔内,引起粪汁性腹膜炎,需立即手术,切除坏死肠管,重新造口[4]。
3.体会:
腹腔镜技术近10年来外科领域的一个里程碑式的进展。从1989年第一例腹腔镜手术,至1991年腹腔镜技术被应用于大肠外科[5],以出血少、对胃肠干扰小、术后疼痛轻、恢复快等优点,逐渐被广大医生和患者接受。腹腔镜手术是在密闭的盆腹腔内进行,医师直视监视屏幕,在腹腔外操纵插入盆腹腔手术器械完成手术。我院自2008年8月开展腹腔镜辅助下结直肠癌手术治疗后,至今已成功开展了近40例手术,本例手术也是在腹腔镜辅助下完成,分析该患者肠管坏死原因如下:
其一,该病人腹膜脂肪较为肥厚,造口部位肠管游离、裸化时,尤其是在肠系膜脂肪较多的肠系膜肥厚处,未能清晰地识别此处所供应的血管,误伤该部位的血管导致肠系膜的缺血、坏死;
其二,因该患者所行腹膜外造口术,可能存在结肠拖出腹膜行造口成形术时,肠管在腹壁处有压榨,导致肠管血液循环障碍而致肠管缺血、坏死;
在此例手术中,我们总结出,在腹腔镜手术下,裸化、游离肠管时,需要有清晰的解剖概念,准确辨别血管供走向的能力,若患者存在肠管粗大,系膜脂肪肥厚等情况,在做腹壁造口成形术时,应充分把握腹壁通道的大小,避免挤压肠管导致缺血,进而从根本上降低和消除并发症的发生。若已发生不可避免的并发症,应密切观察,积极处理,避免并发症恶化,危及患者生命。
微创外科是现代医学开展的一个重要方向,腹腔镜辅助下结直肠癌根治手术,在取得许多令人鼓舞的成果同时,也发现了一些问题,相信随着临床操作病例的增加,大宗长期临床资料的汇集,会暴露出更多的问题,我们会不断的总结、改进,也会取得更大的进步。
参考文献:
[1] 万德森,陈功,郑美春等.永久性乙状结肠造口的手术方法及并发症的防治[J].中华胃肠外科杂志.2003,6(3):154。
[2] 万德森.肠造口的并发症及其处理.[J].实用肿瘤学杂志.1998,13(4):195。
[3] 郑树.结直肠肿瘤基础研究与临床实践.人民卫生出版社.2006,3,637。
[4] 李福年,张佃良,王海波.再手术学.人民卫生出版社.2007,3,639。
[5] Corbitt JD,Preliminary experience with Laparoscopic guided colectomy[J],Surgical Laparoscopic Endoscopy,1992,2(2):79-81.
