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关键词：小腿；骨折；岛状腓肠肌；手术治疗 中图分类号： R681.8 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2008)03-0529-03
小腿骨折术后感染创面骨外露处理棘手，疗程长，成功率低。本院自1997年1月至2006年10 月，采用岛状腓肠肌肌皮瓣结合外固定架治疗胫骨骨折术后感染软组织缺损、骨及固定物外 露21例，疗效较好,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组21例，男16例，女5例；年龄18～55岁，均为外伤致胫腓骨开放骨折； 左侧13例，右侧8例。21例均在外院急诊行清创胫骨骨折内固定手术，其中13例行钢板固定 ，5例行外固定架固定，其余为钢丝捆绑或螺钉固定。术后因局部软组织损伤严重，缺血 坏 死，致胫骨及内固定物外露，11例合并有慢性骨髓炎。外露时间最短3周，最长近12个月。 其中皮肤缺损面积最大11．0cm×7．0cm，最小5．0cm×5．0cm，骨、内固定物外露位 于胫前中上1／3段16例，中下1／3段5例。
1.2 手术方法
行腰麻或硬膜外麻醉，单侧外固定支架固定胫骨，然后拆除内固定物。彻底 清创，将周围不健康组织及瘢痕组织完全切除，刮凿骨面，使骨面出血，至显露出新鲜的创 面为止，取自体髂骨剪成火柴棒状，行折端髓内髓外充分植骨。根据清创后软组织缺损形状 及大小，设计腓肠肌内侧头或外侧头岛状肌皮瓣。皮瓣设计先标明�窝横线内或外侧中点( 视缺损剖面在内外侧而定，内侧选内侧，外侧选外侧)，此为皮瓣旋转轴。从该点至皮瓣最 远端距离应大于创面最远端距离约2cm。根据创面大小、形状划出皮瓣轮廓，皮瓣应大于创 面10％。取内侧肌皮瓣患侧卧位，健侧在上；取外侧者健侧卧位，消毒至髂上。以取内侧岛 状腓肠肌肌皮瓣为例，在靠近�窝处作皮瓣后上切口，切开深筋膜，于小腿后正中线找出小 隐静脉及腓肠神经，将其牵向外侧保护。在腓肠肌二头间钝性分离，找到腓肠肌内侧头与比 目鱼肌间隙，于其疏松间隙中用手指将两者分开。于皮瓣标线范围作切口，游离腓肠肌至股 骨附着部股骨髁上并切断之，松解神经血管束将腓肠动静脉游离出来，使皮瓣呈岛状带血 管蒂肌皮瓣,使旋转弧度和移动距离明显增大。通过宽松的皮下隧道将岛状腓肠肌肌皮瓣无 张力转移到胫骨中上段软组织缺损创面上，分层缝合。肌皮瓣切取移位后，所剩小腿后侧创 面的皮缘，先行皮下缝合固定，缩小范围，然后切取下腹部全厚皮片移植覆盖。腹部创面直 接缝合。
1.3 术后处理
患肢稍抬高，以利静脉回流。静滴抗生素预防感染。观察肌皮瓣血运，及 时更换敷料。术后12～14d拆线。
2 结果
本组21例采用岛状腓肠肌内侧头肌皮瓣修复创面16例，岛状外侧头肌皮瓣修复创面5例，2 1例皮瓣均成活。21例随访1年以上，胫骨骨折均愈合，原骨外露创面一期修复，骨折愈合时 间平均约6个月，其中4例较严重的粉碎性骨折愈合时间8～12个月。可正常负重行走，踝关 节及膝关节活动良好。
3 讨论
3.1 临床应用的解剖：腓肠肌位于小腿后面浅层，内外侧头分别起自股骨内外髁，在腓骨 小头平面水平处合并向下移行为腱止于跟骨结节，深面为比目鱼肌。血供来源于�动脉在� 窝中线处发出的腓肠内外侧动脉分支有同名静脉伴行，从肌肉近端深面入肌后分出树枝状 多级血管分支遍及整个肌肉，再分出肌皮穿支进入皮下组织供应该肌及其表面皮肤，临床上 形成了 内外两个独立肌皮瓣［1］。支配神经大多起自胫神经发起的内、外侧分支，少数由 比目鱼肌神经共干。
3.2 胫骨骨折钢板内固定术后软组织坏死缺损造成的胫骨和内固定物暴露临床上并不少见 。而其自然愈合极为困难，因为邻近部位皮肤的移动性较差，不能减张缝合，也无良好的局 部皮瓣可以转位。游离皮瓣移植需要显微技术，且要以牺牲1条主要动脉为代价，应用也不 广泛。目前临床最常用交腿皮瓣来修复此类缺损，然而交腿皮瓣需要同时固定对侧下肢并需 要二次手术断蒂，明显增加了患者卧床时间和护理负担。况且上述皮瓣没有神经支配，小腿 中下段又是暴露于易于受伤的部位，所以不是理想的修复方法。皮神经伴行血管轴型 皮瓣，这类皮瓣有不牺牲主干血管、手术操作简单迅速等优点，但肌肉软组织量没有，对较 大的洞状缺损使用受到限制，皮瓣血液循环并不十分充足，有一定的皮缘坏死率，抗感染 力及愈合力差，临床较少应用于小腿软组织缺损。 岛状腓肠肌肌皮瓣优点在于：①肌皮瓣 肌肉组织量大，对较大的洞状缺损能充分填塞，血运丰富,自身抗感染能力强，使移植于骨 缺损区内的骨块易于成活［2］，而用肌瓣填塞死腔，使局部血液灌注增加，氧张力 提高，使 局部释放免疫球蛋白、补体和吞噬细胞的功能充分发挥，增加了机体的抗感染能力［3 ］，提 高局部抗感染能力,愈合力强,不易发生切口皮肤感染及坏死。②与转移腓肠肌肌皮瓣比较， 因其切口设计类似梭形，腓肠肌与覆盖皮肤一同移位，创面及创伤均大，术后大片臃肿， 影响外 观；而岛状腓肠肌肌皮瓣切口设计类似羽毛球拍形，将腓肠动静脉游离出来，使腓肠肌肌皮 瓣成为带血管蒂的岛状肌皮瓣而便于旋转和移位，使旋转弧度和移动距离明显增大，不形成 肌肉和 皮肤的猫耳状畸形,创面、创伤相对减小，外形美观，臃肿减轻。③由皮下隧道将岛状腓肠 肌肌皮瓣转移，保留了部分皮桥，皮下静脉回流网络破坏减少，减轻术后静脉回流障碍,小 腿及足部肿胀减轻。
3.3 本法手术既能有效修复创面，又良好地解决了骨折固定。因单侧外固定支架固定较传 统 方法及其他一些治疗方法有明显的优点：①手术操作简单、安全［４］；②内固定 物拆除 后，胫骨采用单侧外固定支架固定，术后换药方便，且由于外固定支架强而有力的固定作用 ， 患肢可早期进行功能锻炼，至骨折中晚期动力化后，变牢固固定为弹性固定，利于应力对骨 折端的刺激，进而有利于骨折的愈合, 患肢功能早日康复，避免骨质疏松、肌肉萎缩等“骨 折病” 的发生；③消除原内固定物的内在刺激或引起的排斥反应，使骨折顺利愈合；④ 消除原内固定物的遮挡作用，使肌皮瓣与外露胫骨紧密粘贴，为外露胫骨提供丰富血运， 促进骨折愈合，避免发生骨坏死或骨不愈合［5］。
此方法治疗胫骨术后感染骨外露，术式操作简单、安全, 不需显微外科技术和设备。 岛状腓肠肌肌皮瓣有较大的旋转弧和移动距离，营养血管恒定，不牺牲主干血管，治疗皮肤 缺损和骨髓炎可一次完成。外固定支架固定术后换药方便,患肢可早期进行功能锻炼,取外 固定支架不需住院,减少医疗费, 减少了痛苦,疗程短,疗效好, 中初级医院都能采用。缺点 就是小腿内侧感觉偶有缺失, 移植后皮瓣受区外观稍显臃肿，小腿下1／3段慎用。
参考文献：
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［5］ 岑海洋，岑建波．外固定架结合小腿内侧皮瓣治疗胫骨骨折术后骨及钢板 外露［Ｊ］．中华显微外科杂志，2001，24(4)：306-307.
(收稿日期： 2007-12-29)
［责任编辑 高莉丽 王慧瑾］
