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关键词：显微手术；脑膜瘤；蝶骨嵴 中图分类号： R739.45 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2008)03-0528-02
内侧型蝶骨嵴脑膜瘤位置深在，与颈内动脉、视神经、海绵窦等重要结构的关系密切，手 术风险大，全切除困难。随着科学技术的发展，神经外科使用显微镜已成为常规操作。2001 年1月至2007年7月，笔者应用显微手术方法治疗内侧型蝶骨嵴脑膜瘤16例，取得良好的效果 ，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组男10例,女6例；年龄28～71岁，平均51岁， 病程3个月至9年。
1.2 症状体征
头痛、头晕14例；视力障碍12例，其中单侧视力下降10例，双侧视力下降 2例；视乳头水肿9例，出现Foster-Kennedy综合征3例；视野缺损3例；癫痫发作者4例；其 他如嗜睡、乏力3例，鼻腔异味感1例。
1.3 影像学检查
16例均行CT检查，显示蝶骨嵴内侧边界清晰的类圆型或扁平形影，其中等 密度3例，高密度影8例，高低混杂密度影5例（有钙化者2例），增强后均有不同程度强化。 MRI检查11例，显示等T1或略长T1信号，等T2或长T2信号，注射GD-DTPA后扫描肿 瘤呈均匀强化。肿瘤直径6cm2例。
1.4 手术方法
本组病例均采用低位翼点入路显微手术切除肿瘤。根据肿瘤生长方向，将骨 窗适当偏移或扩大，颞侧骨窗尽量靠近颅底。开颅后先沿蝶骨嵴由外向内仔细剥离硬膜与颅 底的粘连，再磨除蝶骨嵴，直达蝶骨小翼内侧与前床突，并电凝蝶骨附近硬膜上的供血血管 。以蝶骨嵴为中心弧形剪开硬膜，打开侧裂池和视交叉池，充分放出脑脊液降低颅内压，增 加操作空间以利手术操作。若肿瘤体积不大，首先沿蝶骨小翼处理肿瘤基底部，用双极电凝 在肿瘤底部与硬膜之间反复电凝，离断肿瘤基底部。若瘤体较大，分开侧裂的蝶网膜即可见 到肿瘤，此时无法直接接触基底部，先行包膜内分块切除肿瘤减压，待留出一定空间后，再 沿蝶骨小翼边切除肿瘤边离断基底。
2 结果
按Simpson［1］脑膜瘤切除分级标准:本组Ⅰ级切除10例（62.5％），Ⅱ级切除4例 （25％） ，Ⅲ级切除2例（12.5％），无手术死亡。大部分患者术后症状改善明显，其中5例视力障碍 不同程度恢复。术后并发症：术后轻偏瘫3例，运动性失语2例，动眼神经麻痹1例，经积极 治疗出院时恢复良好。6例大部分或部分切除患者均行放疗治疗。术后随访6月至5年，2例于 18个月 和23个月后复发，均为Ⅲ级切除肿瘤患者，经再次手术治疗，术后随访15个月和13个月，未 见肿瘤复发。
3 讨论
蝶骨嵴脑膜瘤的发病率居颅内脑膜瘤第3位，占全部脑膜瘤的10.66％，其中内侧型蝶骨嵴脑 膜瘤占蝶骨嵴脑膜瘤的60％左右［2］。内侧型蝶骨嵴脑膜瘤是指源于前床突和邻近 的蝶骨小 翼内侧部分，亦可限于前床突。由于肿瘤位置深在，与颅底重要血管和神经相毗邻，部分肿 瘤还可包裹颈内动脉、大脑中动脉水平段，甚至向鞍旁侵袭海绵窦，鞍上压迫视神经，鞍上 后部压迫下丘脑，因此手术难度大［3］。二十世纪80年代以前国内外报告的内侧型 蝶骨嵴脑膜瘤的切除率不到50％，而死亡率达27％［4］。二十世纪90年代国内报告 的全切除率提高到65％，死亡率仅为 6.7％［5］。近年来笔者应用显微外科技术切除内侧型蝶骨嵴脑膜瘤16例，全切除率 达62.5％，无死亡病例。
3.1 手术入路
采用低位翼点入路，根据详细影像学资料，分析肿瘤向前颅窝或中颅窝生长 的程度，将骨窗向有利于显露的位置扩大，尽量使骨缘接近颅底；首先应将蝶骨嵴磨除，磨 除范围尽可能延伸到前床突，必要时可磨除内侧的前床突。一般磨除蝶骨嵴后即可在硬膜外 显露肿瘤的外侧基底。术前腰穿置管持续引流脑脊液及术中分离外侧裂池释放脑脊液，可有 效降低颅内压，脑塌陷良好，减轻术中脑组织牵拉，术后脑水肿反应也不明显。
3.2 显微技术切除肿瘤
显微外科手术是蝶骨嵴脑膜瘤最直接而有效的治疗方法。内侧型蝶 骨嵴脑膜瘤以单纯颈内动脉供血或以颈内动脉供血为主，其中最多为眼动脉分支，主要是筛 前动脉、筛后动脉及脑膜回返动脉［6］。对于巨大脑膜瘤以及高血运的脑膜瘤，术 前常规行D SA检查，了解肿瘤供血动脉、引流静脉肿瘤染色以及肿瘤与主要血管的毗邻关系，并选择患 者行血管内栓塞治疗，这对制订手术方案、减少手术中出血、缩短手术时间以及肿瘤全切除 ，有着十分重要的意义。本组2例术前行栓塞术，手术时间缩短以及手术出血明显减少。首 先处理肿瘤基底部，在蝶骨小翼内侧，前床突处肿瘤基底与硬膜之间粘连紧密，血供丰富， 为肿瘤生长附着点，应反复电凝后离断。对于较小的肿瘤，多数可行肿瘤全切除。对于瘤体 较大，无法显露基底者，可在高倍显微镜下仔细辨认蛛网膜界面，将瘤壁轻轻分离，剪开附 着于血管表面的蛛网膜，电凝切断小血管分支，松解肿瘤。先切除肿瘤的前外侧部分，再沿 碟骨小翼边切除边离断基底；或先行包膜内分块切除肿瘤，待体积缩小后再分离包膜，离断 基底，最后将肿瘤全部切除。
3.3 保护重要血管和颅神经
内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的深处是颈内动脉和视神经，术中对肿瘤周围的大血管和 颅神经等重要结构的适当处理，是手术成功的关键之一［7］。首先，在高倍 显微镜下辨清大脑中动脉远端，然后逆行分离，将肿瘤瘤壁与大脑中动脉及颈内动脉等血管 分开；大脑中动脉、颈内动脉及其分支一般均位于肿瘤的后内方，分离先从肿瘤的后内方开 始，沿蛛网膜界面将瘤壁轻轻牵离脑组织，即可见到肿瘤与脑组织之间的大脑中动脉、颈内 动脉及其分支被一层增厚的蛛网膜覆盖；剪开蛛网膜及电凝切断进出肿瘤的小血管分支，即 可松解肿瘤，从而顺利完成显微分离操作。当肿瘤质地坚韧或与大血管粘连紧密，或找不到 蛛网膜界面时，不要勉强分离切除，以免造成难以控制的血管破裂大出血；应行部分或大部 分切除，剩余部分可在术后辅以放射治疗。视神经多被肿瘤挤向内侧，由于存在固有的蛛网 膜，分离肿瘤并不困难，但应注意保护供应视神经、视交叉的小动脉，下组血管尤为重要。
随着显微外科技术、改良颅底入路的应用和发展，术中采用精细的脑池解剖充分释放脑脊液 ；轻柔牵拉脑组织显露肿瘤；先电凝离断肿瘤基底血供，再沿肿瘤与周围结构的蛛网膜界面 分离并分块切除肿瘤；能提高内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的手术全切率、保护重要血管和颅神经及 减少术后并发症。本组Simpson Ⅰ级切除10例，取得较好的治疗效果。内侧型蝶骨嵴膜脑膜 瘤手术全切除难度大，术后复发机会较一般脑膜瘤高，所以在保证手术安全，不加重脑功能 及 重要结构损害的前提下，尽可能切除肿瘤、肿瘤附着区及周边的硬脑膜或加以电凝，以减少 术后的复发或再发。本组6例大部分或部分切除患者术后均给予放射治疗。
参考文献：
［1］ SIMPSON D�.The recurrence of intracranial meningiomas aftersurgical treatment［Ｊ］. Neurol Neurosurg Psychiatry,1957,20:22-39.
［2］ 王忠诚．神经外科学［Ｍ］.武汉：湖北科学技术出版社，1987：470.
［3］ 杨廷舰，刘伟，张贺.显微手术切除内侧型蝶骨嵴脑膜瘤［Ｊ］.临床神经 外科杂志，2006,3（1）:7-8.
［4］ FOHANNO D�.Sphenoidal ridge meningioma［Ｊ］. Advances and Te chnical Standards in Neurosurgery,1986,14:137-147.
［5］ 郭欢欢，周良辅. 蝶骨嵴脑膜瘤诊治的进一步探讨［Ｊ］. 中华外科杂志 ，1994，32（12）：740-742.
［6］ 张伟，赵建华，张俊廷，等.蝶骨嵴脑膜瘤供血来源的分析［Ｊ］．中 华神经外科杂志，1995,11（3）:158-160.
［7］ LEE J H�,JEUN S S,EVANS J,et al.Surgical management of clinical meningioma［Ｊ］.Neurosurg，2001,96:10-12.
(收稿日期： 2008-02-27)
［责任编辑 高莉丽 王慧瑾］
