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【关键词】冲击疗法；难治性肾病综合征 难治性肾病综合症（RNS）是临床上常遇见的难治性病症之一，往往给临床医师在治疗上带来极大困难。本院肾内科于2004年2月~2007年2月共收治RNS 48例，按单冲击五联疗法治疗，获得满意疗效，报告如下。
1资料和方法
1.1 一般资料本组48例均为我科住院病人，男35例，女13例，最大年龄65岁，最小14岁，平均31.6岁；明确诊断RNS后，都在其他医院接受过标量激素治疗（强的松1mg・kg-1・d-1）和累积计量CTX（0.2g/d）治疗或不规则使用激素加CTX等治疗3~24个月后，病情无明显好转，全身状况较差，周身浮肿明显，尿蛋白无明显减少或加重者列为本组治疗观察对象。
1.2 治疗方案（1）CTX：2g（按每日0.4g、0.4g、0.6g、0.6g）连续4d短程冲击，每次用5%G..S250~500ml稀释后快速静滴，尿量正常者可用水化疗法（即滴完CTX后，接滴5%~10%G.S.1000~2000ml后，静注速尿20~40mg）。此后每月CTX1g冲击1次，总量达8g后，改为3~6个月CTX1g冲击1次，可连续2年以上。（2）强的松：治疗阶段按标量（1mg・kg-1・d-1）给药，4~8周后开始减量，每2周减去5mg；维持阶段剂量强调个体化（一般为每日10mg左右），维持2年或2年以上。（3）雷公藤多甙：剂量为每日90mg，分3次口服，最大剂量可达每日120mg。4~8周后减量到每日30-60 mg，此后用小剂量（每日10~30 mg）维持2年或更长时间。（4）肝素：每次肝素60~80 mg加低分子右旋糖酐250ml静滴，1日1次，15d 为1疗程，必要时用2~3个疗程。（5）潘生丁：每日150 mg~300 mg，分3次口服，症状缓解后减量或停用。
1.3 近期疗效判断标准根据文献报导[1]和我院具体情况制定如下标准：（1）完全缓解：24h尿蛋白定量≤350 mg，血清白蛋白≥35g/L，肾功能恢复正常，水肿消退，全身情况良好。（2）基本缓解：24h尿蛋白定量≤1g，血清白蛋白及肾功能恢复正常，水肿消退，全身情况良好。（3）部分缓解：24h尿蛋白定量≤2.2 g，血清白蛋白和肾功能接近正常，水肿基本消退，全身情况明显好转。（4）无明显缓解：未达到部分缓解标准。
1.4统计方案各组资料以x±s表示，采用t检验。
2结果
2.1 近期缓解率本组48例RNS经1个月治疗后完全缓解率17%，3个月后达到66%。短期内87%的病人达到完全或基本缓解，见表1。
表1 48例治疗后病情缓解情况例（%）
两段时间中病情缓解率比较p＜0.01
2.2尿蛋白变化经五联疗法治疗1个月后尿蛋白都有不同程度减少，12例治疗前24h尿蛋白定量3.5~4.9g中的8例达到正常标准；3个月后，治疗前24h尿蛋白定量3.5g~10g的28例中有24例达到正常(原8例转为正常者仍维持正常水平)。其余病例都有明显尿蛋白减少见表2。
表2
治疗前后24h尿蛋白（g）变化情况（x±s）
治疗后与治疗前比较p＜0.01
2.3治疗后主要生化指标变化，治疗3个月后血白蛋白、尿素氨、肌酐均接近正常值，见表3。
表3治疗前后主要生化指标
检测结果及其差异（n=48）
2.4副反应本组在治疗过程中未发现雷公藤多甙等药物的明显副反应，仅有2例在CTX短程冲击后出现肝功能异常（转氨酸升高），对症治疗后，短期内恢复正常，未中止治疗。
3讨论
为了探索RNS的病人在短期内获得高效的治疗方法，我们聚各家临床治疗NS之长处，设计了单冲击五联疗法，首先使用肝素、潘生丁抑制血小板聚集、黏附、溶解和清除肾小球内纤维蛋白沉积和新月体形成，疏通病变部位的微循环，有利于药物渗透入病变部位。而强的松、雷公藤多甙和大剂量CTX短程冲击的联合治疗能发挥其最大的抑制免疫炎症作用，达到短期内获得迅速缓解的疗效。同时此疗法药源充足、价格便宜、使用简单方便，能在各级医院使用。
本组采用CTX单冲击和强的松、雷公藤多甙、肝素、潘生丁五联疗法治疗RNS，获得较满意的疗效。具有疗程短、副作用小、短期内缓解率高等特点。本组48例RNS病人经1个月治疗后，完全缓解率达17%，3个月后完全缓解率达66%，疗效是肯定的。但冲击五联疗法实施过程中，必须严格掌握适应症，随时处理一些特殊问题。我们在本组病例治疗中，其中有2例病人存在顽固性腹水和伴肾功能不全及严重低蛋白血症，在采用综合治疗措施的同时，分别给病人作了2~3次血液透析加腹水直接回输，使其能顺利接收我们设计的单冲击五联疗法，获得满意效果。另外要特别注意病人有无潜在感染或白细胞减少、肝功能异常、水电解质平衡失调等，如有这类情况之一者，都要作相应对症治疗，以免发生严重的并发症。
参考文献
［1］秦文浩，等，四联双冲击中西医结合治疗难治性肾病综合症63例.肾脏病与透析肾移植杂志1994；34：276~280
